Nespecifinis arba reumatoidinis poliartritas

Liga priklauso kolagenozių grupei. Ji pažeidžia daugelį sąnarių. Dėl nuolat progresuojančio proceso liga dar vadinama progresuojančiu arba generalizuotu poliartritu.

Etiologija ir patogenezė. Ligos priežastis neišaiškinta. Tam tikrą reikšmę gali turėti židininė infekcija. Sergant reumatoidiniu poliartritu, pažeidžiamas jungiamasis audinys, daugiausia sąnarių srityje. Vystosi pagrindinės jungiamojo audinio medžiagos fibrinoidinis pabrinkimas ir nekrozė, nyksta kolageninės skaidulos, kurias pakeičia amorfinė medžiaga. Visa tai padidina pagrindinės jungiamojo audinio medžiagos ir kraujagyslių sienelių pralaidumą. Padidėjęs kapiliarų pralaidumas apsprendžia kraujo plazmos sunkimąsi į aplinkinius audinius ir jų sensibilizaciją. Pastaroji paskatina autoantigenų ir autoantikūnių reakcijas. Reikia pažymėti, kad, vystantis patologiniam procesui, didelis vaidmuo priklauso ne vien imuninei, bet ir fermentinei autoagresijai. Eilės autorių ir mūsų tyrimai parodė, kad sąnarinio skysčio fermentų aktyvumas yra padidėjęs. Ypač proteolitinių fermentų padidėjęs aktyvumas žaloja sąnarinius paviršius.

Iš pradžių esti sinovinio dangalo uždegimas. Procesas gali apsiriboti sinovitu, regresuoti arba išplisti į kapsulę, kremzles ir periartikulinį audinį. Labiausiai ir anksčiausiai pažeidžiami nuo šalčio, traumos ar kitų veiksnių nukentėję sąnariai.

Patologinė anatomija. Ligos eigą galima suskirstyti į 3 etapus. Pirmo etapo metu uždegimas daugiausia vystosi sinoviniame dangale. Pirmieji patanatominiai pakitimai yra grįžtami. Antrame etape, aprimstant ūminėms uždegiminėms reakcijoms, vystosi proliferaciniai pakitimai, pažeidžiamos sąnarinės kremzlės ir kaulų galai, ryškėja sąnarinių kaulų galų osteoporozė, sąnarinių paviršių destrukcija. Trečias etapas pasižymi fibroziniais, sklerotiniais ir distrofiniais pakitimais. Sąnariniai paviršiai suauga, sąnariai deformuojasi, galūnių raumenys atrofuojasi.

Ligai vystantis, pažeidžiama daugelis kitų organų. Nors šiai ligai būdingiausias sąnarių pažeidimas, bet jungiamojo audinio pakitimai vystosi daugelyje organų ir sistemų. Taigi, liga gali pakenkti širdžiai, kraujagyslėms, plaučiams, kepenims, inkstams ir kitiems organams.

Klinika. Ligoniai skundžiasi sąnarių skausmu, jų sustingimu rytais, pabrinkimu, braškėjimu, vėliau judrumo sutrikimu ir deformacijomis. Neretai pakyla temperatūra, padidėja jautrumas oro atmainoms. Sąnarių skausmas stiprus, kartais sunkiai pakenčiamas, padidėja, procesui paūmėjus, kartais ryšium su oro permaina. Kojų sąnarių skausmas pasmarkėja vaikščiojant, ypač lipant laiptais.

Ligonių jautrumas atmosferiniams veiksniams padidėjęs. Jie nepakenčia šalčio, bijo skersvėjo, blogai jaučiasi, kaitindamiesi saulėje. Jautrumas šalčiui iš dalies priklauso nuo kūno temperatūros, kuri neretai būna truputį pakilusi, kartais subfebrili, o paūmėjimo atvejais — aukštesnė kaip 38°.

Tiriant ligos pradžioje galima pastebėti kiek patinusius sąnarius, kurie palpuojant gali būti skausmingi. Lengvesniais atvejais, kai periferiniai sąnarių pakitimai nedideli, palpuojant gali nebūti skausmo, tačiau jį ligoniai junta betarpiškos gilios perkusijos metu, t. y. sutrenkiant į sąnarį kumščiu.

Sergantieji pastebi, kad vaikščiojant braška sąnariai. Vertinant sąnarių auskultacijos duomenis, reikia pažymėti, kad gali būti girdima stambus braškėjimas ir smulki krepitacija. Stambus braškėjimas, girdimas iš tolo, galūnę baigiant per sąnarius ištiesti, o kartais ir sulenkti; krepitacija juntama, pridėjus ranką prie sąnario; ją neretai lydi skausmas. Braškėti gali ir praktiškai sveiki sąnariai, o krepitacija būna lik patologijos atvejais. Sergant reumatoidiniu poliartritu, krepitacija pasitaiko gana dažnai, ypač kelių sąnariuose.

Sąnario ertmėje kaupiantis skysčiui, infiltruojantis periartikuliniams audiniams, sąnarys sustorėja, jo judrumas mažėja. Vystantis sąnarinių kremzlių, o vėliau ir kaulo destrukcijai, kai viena sąnario pusė būna labiau pažeista už kitą, sąnarys deformuojasi, jo judrumas dar daugiau nukenčia. Sunkiais atvejais būna sustorėję bei deformąvęsi sąnariai ir suplonėjusios galūnės, daugiau ar mažiau atrofavęsi raumenys. Ilgainiui išsivysto sąnarių ankilozė.

Daugelį sąnarių pakitimų galima atskleisti, tiriant rentgenu. Rentgenogramoje matoma sąnarinio tarpo susiaurėjimas, sąnarinių paviršių nelygumas, kaulų galų osteoporozė, destrukciniai pakitimai, uzuros, sąnarių deformacija. Iš pradžių, kai kaulų destrukcijos židiniai nedideli ir juos dengia storas kaulinio audinio sluoksnis, apžvalginėje rentgenogramoje jų nematyti. Sąnarių tomogramose gana anksti galima pastebėti uzuras. Kai kuriuos sąnarių pakenkimus geriau atskleidžia pneumoartrografija. Šiuo būdu nustatoma sąnario ertmės pakitimai, jos tūrio sumažėjimas, sąnarinių kremzlių pažeidimas, sinovinio dangalo nelygumai ir sąaugos.

Neretai padidėja sąnarinio skysčio kiekis, pasikeičia jo spalva, skaidrumas ir sudėtis. Dėl uždegimo sąnariniame skystyje padidėja leukocitų, daugiausia neutrofilų, skaičius iki 2—100 tūkst. 1 mm3.

Ligai progresuojant, pažeidžiama daugelis sąnarių, dažniausiai simetrinių. Gali būti daugiau pažeisti tai rankų, tai kojų sąnariai, tačiau dažniai anksčiau nukenčia rankų sąnariai, ypač pirštų, riešo.

Nesąnariniai pakenkimai dažniausiai išryškėja daug vėliau, negu sąnariniai. Neretai nukenčia miokardas. Čia vystosi miokarditas arba žymiai dažniau — toksinė-alerginė distrofija. Nuo miokardo pakitimų priklauso tachikardija, kraujospūdžio, elektrokardiogramos dantelių voltažo sumažėjimas, greitesnis pavargimas. Kartais pažeidžiamas ir endokardas, išsivysto širdies yda. Galimi reumatoidinės kilmės vaskulitai. Per daugelį metų gali išsivystyti inkstų amiloidozė. Kartais liga komplikuojasi reumatoidinės kilmės intersticine lėtine pneumonija, kuri beveik nejautri antibakteriniams preparatams. Oda, ypač sustorėjusių sąnarių srityje, kiek atrofuojasi; kartais susidaro poodiniai mazgeliai. Dėl hipofunkcijos, afunkcijos ir toksinių-alerginių pakenkimų vystosi raumenų atrofija.

Liga gali pakenkti ir daugeliui kitų vidaus organų, jų tarpe kepenims. Gali būti židininė kepenų nekrozė, riebalinė distrofija, sunkiais atvejais — amiloidozė. Kartais sutrinka kai kurių vidinės sekrecijos liaukų funkcija, išsivysto hipertireoidizmas, sutrinka lytinių liaukų ir hipofizės-antinksčių sistemos veikla. Dėl nervų sistemos pažeidimo padidėja jautrumas, prakaitavimas ir t. t.

Nemaža pakitimų aptinkama, tiriant kraują. Nustatoma nedidelė anemija, kartais leukocitų skaičiaus padidėjimas, labai dažnai — eritrocitų nusėdimo pagreitėjimas, disproteinemija, ypač hipergamaglobulinemija, aptinkama C reaktyvinio baltymo.

Ligos eiga priklauso tiek nuo proceso aktyvumo, tiek ir nuo jo išplitimo. Eigos atžvilgiu skiriama ūminis, poūmis ir lėtinis poliartritas.

Ūminės pradžios atvejais liga pasireiškia sąnarių skausmu, patinimu, paraudimu, aukšta temperatūra, kartais endomiokarditu. Kartais susergama po anginos. Po kelių mėnesių trukusio aktyvaus proceso ūmios eksudacinės reakcijos aprimsta, ir liga įgauna poūmę eigą. Kartais po ūmios atakos procesas aprimsta, ligonis praktiškai beveik pasveiksta, ir liga pasikartoja tik po daugelio metų. Šiais atvejais iš pradžių ligonis serga reumatu, kuris vėliau pereina į reumatoidinį poliartritą.

Poūmė ligos forma prasideda iš lėto. Iš pradžių pažeidžiami tik pavieniai sąnariai, temperatūra pakyla nedaug, eritrocitų nusėdimas pagreitėja nežymiai. Pirmaisiais metais ligoniai esti darbingi. Kai ligos pradžia ūminė arba poūmė, paprastai ji pereina į lėtinę formą; pastaroji gali paūmėti.

Daliai ligonių liga iš pradžių būna kaip lėtinis procesas. Sergantieji daugelį metų esti darbingi. Kai kuriems ligoniams net sunku nustatyti ligos pradžią, nes liga prasideda po daugelį metų trukusių artralgijų, ilgą laiką nesukėlusių aiškių morfologinių pakitimų.

Proceso aktyvumo požiūriu gali būti aktyvi ir neaktyvi fazė. Pastaruoju atveju sąnariai būna neskausmingi, temperatūra nepakilusi, eritrocitų nusėdimas nepagreitėjęs, proteinograma nepakitusi. Minimalaus aktyvumo atveju sąnarių skausmas būna nedidelis, eksudacinės reakcijos ir kraujo pakitimai neryškūs, eritrocitų nusėdimas ne greitesnis kaip 20 mm per valandą. Kiek labiau pakinta minėti rodikliai, esant vidutiniam aktyvumui. Dideliam aktyvumui būdinga smarkus skausmas, aukšta temperatūra, gerokai pakitę kraujo rodikliai, labai pagreitėjęs eritrocitų nusėdimas, siekiąs 40—70 mm per valandą.

Pagal proceso išplitimą liga skirstoma į sąnarinę, sąnarinę- viscerinę ir kombinuotą formas. Pirmosios formos atvejais daugiausia pažeidžiami sąnariai, antrosios — greta sąnarių pakenkimo vystosi širdies, inkstų, plaučių, nervų sistemos ar kitų vidaus organų pakitimai. Kombinuotoms formoms priskiriami tie atvejai, kai sergama infekciniu nespecifiniu artritu ir reumatu, infekciniu nespecifiniu artritu ir distrofiniu poliartritu, infekciniu nespecifiniu artritu ir diseminuota raudonąja vilklige ir t. t.

Liga gali greitai arba lėtai progresuoti. Pirmuoju atveju per keletą metų išsivystb sąnarių deformacijos, ankilozės, invalidumas. Ligoniai negali vaikščioti, bet, jei širdžiai, inkstams ar kepenims mažai pakenkta, jie gali ilgai gyventi. Kai suauga rankų sąnariai, jie negali patys pavalgyti; kai pažeidžiami žandikaulių sąnariai, ligoniams sunku išsižioti. Sunkiais atvejais po keleto metų sergantieji miršta dėl amiloidozės ar kitu vidaus organų pakenkimų.

Lėtai progresuojančių formų atvejais ligoniai daugelį metų gali būti darbingi; tik procesui paūmėjus, jie laikinai netenka darbingumo. Sąnarių judrumas iš pradžių sumažėja ne dėl ankilozės, o dėl uždegimo paūmėjimo ir infiltracijos. Procesui aprimus, sąnarių judrumas atsistato. Po daugelio metų uždegimas pamažu aprimsta, skausmas sumažėja, bet išsivysto sąnarių ankilozė, dėl kurios ligonis visam amžiui lieka invalidas.

Nors infekcinis nespecifinis poliartritas laikomas nuola ( progresuojančia liga, bet procesas gali keletui mėnesių ar metų aprimti, kai kurie pakitimai regresuoti. Ligos pradžioje gali praeiti ūminiai uždegiminiai pakitimai, ir ligonio būklė ilgam laikui pagerėti. Paūmėjimui praėjus ir periartikulinio audinio infiltracijai pranykus, atsistato sąnario funkcija. Yra aprašytas kaulų osteoporozės sumažėjimas. Sąnarių tomografija mums leido nustatyti, kad kartais gali išnykti uzuros. Sąnarių pakitimai paprastai progresuoja; atskirais atvejais yra galimas ne tik patologinio proceso aprimimas, bet ir kai kurių pakitimų atsistatymas.

Diagnozė. Nustatant reumatoidinio poliartrito diagnozę, reikia atsižvelgti į šiuos kriterijus: 1) sąnarių skausmą, 2) sąnarių rytinį sustingimą, 3) sąnarių patinimą ir deformaciją, 4) sąnarių krepitaciją, 5) rentgenologinio tyrimo duomenis,6)poodinių mazgelių ir sinovinio dangalo biopsijos duomenis, 7) sinovinio skysčio tyrimo rezultatus, 8) sąnarių pakitimų progresavimą ir 9) kraujo tyrimo duomenis.

Svarbiausią reikšmę turi sąnarių pakitimai, jų deformacija, sąnarinių tarpų susiaurėjimas, sąnarinių paviršių pakitimai, osteoporozės ir uzurų išsivystymas. Tiriant kraują, kurių nors specifinių pakitimų nerandama.

Daugelis autorių specifiniu reumatoidiniam poliartritui laiko reumatoidinį faktorių, kuris nustatomas pagal Valerio—Rožės reakciją arba latekso mėginį. Esant reumatoidiniam poliartritui, ši reakcija 70% atvejų būna teigiama. Tačiau ji kartais gali būti teigiama, ir sergant bet kuria kita kolagenoze. Ūminių ir ankstyvų infekcinio artrito formų atvejais Valerio— Rožės reakcijos reikšmė nedidelė. Literatūroje nurodoma, kad latekso mėginys esti teigiamas, sergant kepenų ligomis ir reumatoidiniu poliartritu, kai pažeidžiamos kepenys. Be to, reumatoidinis faktorius kartais būna ir sveikų asmenų kraujyje. Dar niekas nėra įrodęs, kad pastarieji infekciniu nespecifiniu poliartritu suserga dažniau, negu visi kiti. Atliekant latekso mėginį vietoj Valerio—Rožės reakcijos, kiek dažniau buna teigiami rezultatai, tačiau jis nėra specifiškesnis kaip Valerio—Rožės reakcija. Kai kurie kraujo tyrimai yra vertingi, atskiriant inflamacinius sąnarių pakitimus nuo distrofinių. Pastarųjų atvejais nepagreitėja eritrocitų nusėdimas, nesti C! reaktyvinio baltymo, nepasikeičia baltymų frakcijos.

Sergant reumatiniu poliartritu, sąnariuose nebūna krepitacijos, rentgenu nustatomų sąnarinių paviršių ir sąnarinių kaulų galų pakitimų. Reumatas dažnai vystosi atakomis; širdžiai pakenkia daug dažniau, negu infekcinis nespecifinis artritas. Specifinio infekcinio poliartrito atvejais būna atitinkamos infekcinės ligos simptomai, sąnariniai kaulų galai neretai mažiau pažeidžiami.

Podagrai būdinga podagriniai mazgeliai, padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kraujyje. Esant Felti sindromui, greta sąnarių pakenkimo nustatoma padidėjusi blužnis, kiek padidėję limfmazgiai. Analoginis vaikų susirgimas vadinamas Štilio liga. Kartais, sergant poūmiu poliartritu, išsivysto uretritas ir konjunktyvitas. Toks susirgimas vadinamas Reiterio sindromu, kurį galima laikyti tik viena iš reumatoidinio poliartrito formų, pažeidžiančia ne vien sąnarius, bet ir kai kurias gleivines.

Gydymas. Reumatoidinio poliartrito, kaip ir reumato, atvejais gydomi infekcijos židiniai. Ligoniai turi saugotis nusišaldymo. Nelankstant galūnių per sąnarius, gali anksčiau išsivystyti ankilozės, tačiau sąnarių perkrovimas yra žalingas. Todėl ligoniai turi vengti mikrotraumų. Kai pažeisti rankų sąnariai, ligonis neturi dirbti sunkaus darbo, skalbti ir plautis rankų šaltu vandeniu, žiemos metu privalo mūvėti šiltas pirštines. Norint apsaugoti kojų sąnarius, reikia vengti sunkaus fizinio darbo, ilgailaikio vaikščiojimo, laipiojimo laiptais, kopimo į kalną.

Sergant reumatoidiniu artritu, rekomenduojamas kurortinis gydymas. masažai. Į kurortą negalima ligonio nukreipti esant ligos paūmėjimui, pakilusiai temperatūrai, labai pagreitėjusiam eritrocitų nusėdimui. Reikia atminti, kad, sergant reumatoidiniu artritu, širdis dažnai esti nedaug pažeista, todėl aktyvus procesas ir nedidelis eritrocitų nusėdimo pagreitėjimas (iki 20 mm per valandą ar kiek daugiau) nėra kontraindikacija gydytis kurorte.

Prognozė. Esant sąnarių deformacijoms, ankilozei ir kitiems dideliems pakenkimams, sąnarių funkcijos atstatyti neįmanoma. Ligos pradžioje vyrauja grįžtami pakitimai, ir gydant galima sulėtinti ar sustabdyti proceso vystymąsi, išlaikyti ligonio darbingumą. Nūdieninėmis priemonėmis ne visuomet galima sulaikyti proceso progresavimą, tačiau, kovojant su infekcijos židiniais, sutvarkius režimą, taikant medikamentinį gydymą ir fizioterapiją, galima gauti patenkinamų rezultatų. Ūminės ligos pradžios atvejais ligoniai iš pradžių būna nedarbingi; atstatytas darbingumas, palaipsniui mažėdamas, išsilaiko nuo vienerių iki keleto metų ir dar ilgesnį laiką.

Profilaktika. Šiuo metu neįmanoma nurodyti priemonių, kurios galėtų apsaugoti žmones nuo šios ligos ir proceso progresavimo. Infekcijos židinių šalinimas, saugojimasis nusišaldymo ir sąnarių mikrotraumų padeda stabilizuoti ligą. Asmenims, linkusiems sirgti reumatu, infekciniu-alerginiu poliartritu, artralgijomis, nemažą profilaktinę reikšmę turi šių ligų gydymas, sąnarius tausojančio režimo laikymasis.