Otalgia

Reikšminiai žodžiai: otalgija, ausies skausmas, juntamoji ausies inervacija.

Ausies skausmas (otalgija) yra vienas dažniausiai pasitaikančių simptomų otorinolaringologų praktikoje. Otalgija skirstoma į pirminę, kai patologinis procesas vyksta ausyje ar yra išplitęs už jos ribų, ir antrinę, kai skausmas iradijuoja iš tolimesnių vietų, o patologijos ausyje nenustatoma. Apibendrinus literatūros duomenis, straipsnyje apžvelgiamos pirminės ir antrinės otalgijos dažniausios priežastys, patologinių būklių, sukeliančių iradijuojančią otalgiją, diagnostikos ir klinikos ypatumai, juntamoji ausies inervacija.

Ausies skausmas – vienas dažniausių ir sudėtingiausių otorinolaringologinių simptomų, su kuriuo susiduria šeimos gydytojai ir kiti medicinos specialistai. Įvairių autorių duomenimis, bendroje populiacijoje šis simptomas pastebimas nuo 4 iki 18 proc. Anamnezė, apžiūra, otoskopija ir juntamosios ausies inervacijos išmanymas padeda nustatyti ausies skausmo priežastį arba antrinės otalgijos šaltinį.
Šio straipsnio tikslas – trumpai apžvelgti ir apibūdinti dažniausias priežastis, galinčias sukelti ausies skausmą, įvertinti šiuolaikinius gydymo ir diagnostikos metodus.
Juntamoji ausies inervacija susideda iš penkių šaltinių: trišakio, veido, liežuvinio ryklės ir klajoklio galvos nervų bei kaklo rezginio.
Trišakio nervo šaka n. auriculotemporalis įnervina kramslio, priekinės ir viršutinės landos sienelės odą, būgnelį ir smilkininio apatinio žandikaulio sąnarį. Šiuo keliu skausmas į ausį gali iradijuoti iš dantų, burnos ertmės, kietojo gomurio, seilių ir paausinės liaukų, kiek rečiau iš nosies ertmės ir prienosinių ančių, kadangi čia yra kitos trišakio nervo inervacijos zonos. Veido nervo sensorinė šaka n. auricularis posterior įnervina užpakalinę ir apatinę landos dalį bei būgnelį. Klajoklio nervo šaka n. auricularis įnervina išorinę klausomąją landą, taigi skausmas gali plisti iš ryklės gerklinės dalies, gerklų ir trachėjos. Liežuvinio ryklės nervo šaka n. tympanicus (n. Jacobsoni) įsijungia į būgninėje ertmėje esantį plexus tympanicus ir įnervina būgninę ertmę, vidinę būgnelio dalį ir ausies trimitą. Šiuo keliu skausmas gali plisti iš tonzilių, liežuvio šaknies, nosiaryklės ir ausies trimito. Kaklo rezginio šakos n. auricularis magnus įnervina odą virš paausinės liaukos, dalį ausies kaušelio ir speninę ataugą, o n. occipitalis minorodą virš speninės ataugos ir už ausies.

Otalgijos priežastys. Otalgija gali būti pirminė – kai skausmas kyla dėl patologinio proceso ausies ribose (ausies kaušelio, klausomosios landos, būgnelio, būgninės ertmės patologijos), ir antrinė – kai skausmas iradijuoja iš tolimesnių vietų ir yra nesusijęs su ausies patologija. Daugiau nei 50 proc. visų ausies skausmų yra ne otologinės kilmės  Vidinės ausies ligos otalgijos nesukelia, kadangi smilkinkaulio labirinte nėra skausmo receptorių. Esant pirminei otalgijai, kai skausmą sukelia patologinis procesas ausyje, svarbiausi diagnostiniai duomenys gaunami remiantis anamneze ir otoskopija. Otogeninį skausmą sukelia įvairios priežastys.
Pirminės otalgijos pagrindinės priežastys yra ūmūs viduriniai otitai ir išorinės landos ligos. Otogeniniam skausmui būdingi specifi niai otoskopiniai pokyčiai ir diagnostika nėra sudėtinga. Viena dažniausių ir svarbiausių pirminės otalgijos priežasčių – ūmus vidurinės ausies uždegimas, kuriuo dažniausiai serga vaikai iki trejų metų . Būgninės ertmės gleivinėje ir antkaulyje bei būgnelyje yra daug skausmo receptorių, todėl esant produkciniam uždegimui dėl šių struktūrų tempimo, spaudimo, toksinių medžiagų poveikio jau esant ankstyvoms uždegimo stadijoms jaučiamas stiprus skausmas, kurį lydi karščiavi¬mas, ausies užgulimas, prikurtimas ir būdingi otoskopijai požymiai: būgnelio infiltracija, paraudimas. Išorinės ausies pažeidimo sukeltas skausmas yra lokalizuotas, jį lydi niežulys, atsiranda uždegimo požymių. Priežastį nesunku nustatyti apžiūrėjus ausies kaušelį ir landą, taip pat atlikus otoskopiją.
Antrine otalgija vadinamas ausies skausmas, kai jis plinta iš tolimesnių vietų ir yra nesusijęs su ausies patologija. Juntamoji ausies inervacija yra sudėtinga. Bet kurio ausies nervo inervacijos zonose vykstantys patologiniai procesai gali sukelti ir ausies skausmą. Nustatyti iradiacinės otalgijos priežastį, kai skausmą sukelia nosies, prienosinių ančių, ryklės ir burnos ar dantų bei dantenų ligos paprastai pavyksta ištyrus otorinolaringologui. Tačiau kartais nustatyti skausmo priežastį yra sudėtinga ir gali prireikti glaudaus odontologų, neurologų, radiologų ir psichiatrų bendradarbiavimo.
Dažniausios vaikų ne otogeninio ausies skausmo priežastys yra ūmūs tonzilitai, paratonziliniai abscesai, dantų patologija ir smilkinio – žando sąnario ligos, o suaugu-siesiems smilkinio – žando sąnario, kaklinės stuburo dalies ir odontologinės ligos.
Ir vaikams, ir suaugusiesiems viena dažniausių antrinės otalgijos priežasčių – smilkininio apatinio žandikaulio sąnario patologija. 1902 m. H. Kretschman pirmasis aprašė galimą ryšį tarp otalgijos ir šio sąnario patologijos. Autorius pastebėjo, kad 25 proc. ligonių, kuriems diagnozuota smilkininio apatinio žandikaulio sąnario patologija, skundžiasi ir ausies skausmu.

Dažnai problema būna susijusi ne tik su sąnariu. Į šį procesą įtraukiamos ir aplink jį esančios struktūros bei kramtomieji raumenys. Literatūros duomenimis, otalgija, esant smilkininio apatinio žandikaulio sąnario patologijai, nustatyta nuo 40 iki 90 proc. pacientų  Esant šiai patologijai, ausies skausmas jaučiamas tiek priekyje ar žemiau ausies, tiek giliai ausyje, taip pat kramtomųjų raumenų zonoje ir pačiame sąnaryje. Otalgija atsiranda ar sustiprėja kramtant, kalbant. Pacientams sunku išsižioti dėl ribotos amplitudės apatinio žandikaulio judesių, galima girdėti spragsėjimą jį judinant. Gali skaudėti ir nejudinant sąnario, tačiau skausmas dažniausiai atsiras ir stiprės judant apatiniam žandikauliui. Ši patologija dažniau nustatoma moterims nei vyrams (santykis 4:1). Taip pat pastebėta, jog tokie pacientai dažniau turi psichologi¬nių problemų: patiria stresą, depresiją, nerimą ir skundžiasi miego sutrikimais.
Iradijuojančią otalgiją sukelia stuburo kaklinės dalies patologija. Pagrindinės stuburo kaklinės dalies sutrikimų priežastys yra distrofi niai-degeneraciniai stuburo struktūrų pakitimai, kaklo traumos ir raumenų įtempimas fi ksuojant galvą tam tikroje ilgalaikėje padėtyje. Dėl kaklo patologijos atsiranda sprando skausmas, nes dažniausiai būna su-mažėjęs kaklo slankstelių judrumas, sustingę ir tarsi surakinti raumenys. Šį negalavimą lydi galvos, pečių ir rankų skausmai. Kartais ausies skausmo priežastis yra kaklo limfmazgių uždegimas, ypač retroaurikulinių (speninės ataugos sritis), preaurikulinių (parotinė sritis) ir pakaušio srities limfmazgių, cistų infekavimas, parafaringinio absceso sukeltas gretimų raumenų ir juos dengiančios odos uždegimas.
Antrinei otalgijai svarbi burnos ertmės, dantų ir dantenų patologija. Ausies skausmą išprovokuoja dantų infekcija, dentino pažeidimas, ypač krūminių dantų, esančių apatiniame žandikaulyje. Dėl susiformavusio ar atsiradusio (iškritus krūminiams dantims, esant blogai pritaikytiems dantų protezams) netaisyklingo sąkandžio dažnai prasideda ausies skausmas. Mažiems vaikams ausies skausmą sukelia dantų kalimasis. Kai ausies skausmą išprovokuoja dantų ar dantenų patologija, jis būna tiek vienpusis, tiek abipusis, paprastai trumpai trunkantis ir aštrus. Burnos ertmės opos sukelia skausmą pažeidimo vietoje, tačiau kartais, ypač esant patologijai užpakaliniame liežuvio trečdalyje, skausmas plinta ir į ausį. Neužgijus opai per tris savaites, tikslinga atlikti biopsiją, nes burnos ertmės ar liežuvio piktybiniai navikai sukelia ausies skausmą, kuris gali būti vienintelis paciento nusiskundimas. Jei navikas yra priekinėje liežuvio dalyje ar burnos dugne, skausmas iradijuoja į išorinę klausomąją landą, ausies kaušelio kriauklę, būgnelį, o esant procesui liežuvio pamato lateralinėje dalyje, skausmas intensyvus, jaučiamas giliai ausyje  Otalgija, esant piktybiniam navikui burnos ertmėje, rodo proceso išplitimą ir yra blogas prognostinis ženklas.
Ryklės (faringitai, tonzilitai, peritonziliniai ar retrofa-ringiniai abscesai) ir gerklų (laringitai, svetimkūniai, traumos) patologija sukelia antrinę otalgiją. Pacientams, ypač vaikams, po tonzilektomijos gali prasidėti stiprus vienos ar abiejų ausų skausmas, apie kurį reikėtų įspėti pacientus ir/ar jų tėvus ruošiantis chirurginiam gydymui. Sergant netipiška gastroezofaginio refl iukso ligos forma (viena jų – laringofaringinė), gali pasireikšti virškinimo sutrikimams netipiniai simptomai, tokie kaip neaiškios kilmės užkimimas, krenkš-timas, kąsnis ryklėje, lėtinis ir naktinis kosulys. Otalgija yra vienas netipiškų GERL simptomų. Esant ryklės piktybinėms ligoms, iradijuojantis ausies skausmas pasireikš kaip vienas pagrindinių nusiskundimų. Nuolatinis, giliai ausyje jaučiamas skausmas yra dažnas supraglotine karcinoma sergančio paciento nusiskundimas.
Rečiau diagnozuojama otalgijos priežastis – ylinės ataugos (Eagle) sindromas, kuris pasireiškia dėl pailgėjusios smilkinkaulio ylinės ataugos ar sukaulėjus yliniam paliežuvio raiščiui (l. stylohyoideus). Literatūroje aprašomas Eagle sindromo paplitimas nuo 1,4 proc. iki 30 proc.
Ilga ylinė atauga yra įgimta arba susiformuoja po traumos ar ryklės operacijos. Ylinės ataugos sindromas dažniau nustatomas 20-40 metų moterims. Esant ylinės ataugos sindromui, pacientą vargina iradiacinė otalgija, pasikartojantys gerklės skausmai, svetimkūnio pojūtis ryklėje, disfagija ir kaklo skausmai. Sindromą reikia įtarti, kai ryklės skausmas paūmėja sukant galvą, judinant liežuvį, ryjant ar kramtant ir kai nustatoma padidėjusi seilių liaukos sekrecija. Diagnozė patvirtinama atlikus kompiuterinę tomografiją.

Trišakio, veido, liežuvinio ryklės nervų neuralgijos yra ir ausies skausmo priežastis. Stipriais priepuoliniais pažeistos veido pusės skausmais pasireiškia trišakio nervo neuralgija. Skausmai apima ausies kaušelį, išorinę klausomąją landą ir kramslį. Skausmas trunka 10-30 sekundžių, reguliariai kartojasi, gali būti jaučiamas valgant, kalbant. Moterys serga dažniau nei vyrai, vyresni dažniau nei jauni, dešinė pusė pažeidžiama dažniau nei kairė. Liežuvinio ryklės nervo neuralgija sukelia priepuolinio tipo ausies, liežuvio šaknies, gomurinės tonzilės skausmus. Skausmas būna vienpusis stiprus, deginantis, diegiantis, o jį išprovokuoja kramtymas, kalbėjimas, žiovulys, kosulys, juokas.

IŠVADOS
Ausies skausmas yra ne tik otorinolaringologinė problema, kadangi pirminė otalgija sudaro tik iki 50 proc. visų ausies skausmų. Antrinės otalgijos diagnostikai reikalingas ne tik nuodugnus otorinolaringologinis tyrimas, bet dažnai gali prireikti radiologinio tyrimo ir kitų specialistų (odontologo, neurologo, veido žandikaulio chirurgo) konsultacijų, neužmirštant ir psichologinių problemų reikšmės. Esant ausies skausmui ir normaliam otoskopiniam vaizdui, ypač vyresnio amžiaus pacientams, būtinas detalus galvos ir kaklo tyrimas, siekiant laiku diagnozuoti ar atmesti galimą piktybinį procesą.

 

Raimondas Pliaukšta, Vilma Stankevičiūtė

Vilniaus universiteto Ausų, nosies, gerklės ir akių ligų klinika