Cukrinis diabetas

Etiologija ir patogenezė. Cukrinis diabetas gali išsivystyti dėl sunkių psichinių ir fizinių traumų, ūminių ir lėtinių infekcinių ligų (gripo, anginos, tuberkuliozės, sifilio),nutukimo, bendros aterosklerozės (ypač pagyvenusiems asmenims), pankreatito, gerybinių ir piktybinių kasos navikų, cistų, intoksikacijos anglies monoksidu, švinu, alkoholiu, hipovitaminozės (ypač Bi). Kartais jis būna paveldimas. Etiologinę reikšmę gali turėti dažnas persivalgymas, ypač angliavandeningų produktų. Pastaraisiais metais gauta įrodymų, kad cukrinio diabeto išsivystymą gali paskatinti prieš insuliną nukreipti antikūniai. Šie antikūniai buvo rasti rezistentiškų insulinui ligonių kraujyje, todėl manyta, kad organizmas juos produkuoja prieš egzogeninį insuliną. Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad Kitais atvejais šių antikūnių būna sveikų asmenų kraujyje, taip pat sergančiųjų diabetu, negydytų insulinu. Taigi, šis klausimas reikalingas tolesnių tyrimų. Diabetogeniniu poveikiu pasižymi daugelis vidinės sekrecijos liaukų hormonų. Jiems priklauso skydliaukės, hipofizės priekinės dalies, antinksčių žievės bei smegeninės medžiagos ir kitų liaukų hormonai.

Cukrinio diabeto patogenezė yra sudėtinga. Juo sergant, būna kasos salelių ląstelių funkcijos nepakankamumas, dėl kurio sumažėja insulino produkcija, sutrinka angliavandenių, baltymų ir riebalų apykaita. Nustatyta, kad insulino išskyrimas iš pradžių priklauso nuo gliukozės koncentracijos p ląstelėse. Tolesnė biocheminė insulino produkcijos reguliacija dar nepakankamai išaiškinta. Tačiau nėra abejonės, jog tam tikras vaidmuo priklauso fruktozei, manozei ir leucinui. Insulino produkcijai P ląstelėse turi įtakos ir daugelis kitų faktorių: centrinės nervų sistemos būklė, kitų endokrininių liaukų išskiriamų hormonų kiekis, įvairūs fermentai, sieros turinčios amino rūgštys, mikroelementai, ypač cinkas, esąs  ląstelėse. Gali būti sutrikęs insulino veikimas periferijoje. Negalima pamiršti ląstelių produkuojamo gliukagono, pasižyminčio diabetogeniniu veikimu, reikšmės.

Šiuo metu įrodyta, kad angliavandenių apykaita, sergant cukriniu diabetu, sutrinka dėl nepakankamo jų panaudojimo organizme. Reikia atminti, kad, sergant cukriniu diabetu, angliavandeniai gaminami iš riebalų ir baltymų. Baltymai ir riebalai smarkiau irsta. Dėl to organizme susikaupia daug ketoninių medžiagų: acetono, acetacto, poksisviesto rūgšties. Juos neutralizuoja kraujo bikarbonatas ir buferiai, sumažinantys rezervinį šarmingumą ir kraujo pH. Dėl to vystosi acidozė, sutrinka vandens ir mineralinių medžiagų apykaita. Organizmas praranda sugebėjimą sulaikyti vandenį: ligonis džiūsta, netenka svorio. Kartu su vandeniu iš organizmo daugiau išsiskiria natrio ir kalio, nukenčia raumenų, ypač miokardo, funkcija.

Patologinė anatomija. Didžiausių pakitimų aptinkama kasoje (atrofija, fibrozė, sklerozė, lipomatozė ir kt.). Kasos svoris sumažėjęs, salelės sunykusios. Nustatoma p ląstelių atrofija, su hiperglikemija susijęs glikogeno susikaupimas skeleto raumenų, lytinių liaukų ir inkstų parenchimos ląstelėse. Dėl medžiagų apykaitos sutrikimo būna dideli aterosklerotiniai pakitimai. Kepenys esti padėjusios, surietėjusios, glikogeno kiekis sumažėjęs. Pasitaiko sunkus cukrinis diabetas be patologinių pakitimų kasoje.

Klinika. Sergantieji lengva cukrinio diabeto forma nusiskundimų gali neturėti. Būdingais atvejais ligoniai skundžiasi dideliu troškuliu (polydipsia), gausiu šlapinimusi, padidėjusiu apetitu (polyphagia) ir svorio kritimu. Iš kitų nusiskundimų pažymėtina burnos džiūvimas, bendras silpnumas, greitas nuovargis, neuralgija ir galvos skausmas, niežulys, lytinė impotencija, furunkuliozė, egzema.

Ligoniai per parą paprastai išgeria iki 10 l ir daugiau vandens. Organizmui praradus sugebėjimą fiksuoti vandenį, daug šlapinamasi. Nepaisant to, kad ligoniai daug valgo, jų svoris dėl sutrikusios medžiagų apykaitos (ypač dėl nesugebėjimo įsisavinti gliukozę ląstelėse ir padidėjusio baltymų bei riebalų irimo) krinta, ligoniai sunyksta. Sergančiųjų veido oda (dėl jos kapiliarų išsiplėtimo) rausvos spalvos (rubeosis diabetica), švelni, kitų kūno sričių oda sausa, kartais pleiskanojanti. Neretai pasitaiko odos furunkuliozė, karbunkulai, įvairios dermatomikozės, rožė, egzema, ksantomatozė, ksantelazma. Lipoidinės nekrobiozės atvejais veidas įgyja gelsvą atspalvį, o skruostai lieka rausvi. Ruda pigmentacija rodo hemachromatozę;kojose gali išsivystyti trofinės opos. Moterims želia barzda.

Sergant cukriniu diabetu, stambiosiose arterijose (aortoje ir kt.) būna ryški aterosklerozė, o smulkiose kraujagyslėse (tinklainės ir inkstų) — diabetinė mikroangiopatija. Su šiais pakitimais susiję atitinkamų organų anatominiai ir funkciniai sutrikimai. Neretai pasitaiko prekardinis skausmas, atspindįs židininius miokardo pakitimus. Gana dažnai būna obliteruojantis arteritas su protarpinio šlubumo reiškiniais, trofiniais ir net gangreniniais kojų pakitimais. Kraujospūdis jauniems asmenims būna sumažėjęs. Ligoniai linkę sirgti viršutinių kvėpavimo takų kataru, ūminiu ir lėtiniu bronchitu, nespecifine lėtine pneumonija, plaučių tuberkulioze ir kai kuriomis kitomis ligomis.

Būdingi karioziniai dantų pakitimai, gingivitas, alveoline piorėja, savaiminis dantų iškritimas, angina. Sunkiais atvejais esti padidėjęs, raudonas, sausas liežuvis. Iš kitų virškinimo organų sistemos pakitimų paminėtina lėtinis gastritas su sumažėjusia sulčių sekrecija ir rūgštingumu. Retais atvejais, sergant cukriniu diabetu, būna diarėja ir steatorėja. Diarėja esti neūždegiminė, išmatose neaptinkama gleivių ir kraujo. Manoma, jog ji yra savita diabetinė žarnų neurozės forma. Kepenys padidėjusios (dėl distrofinių pafeitiirių ir kraujotakos nepakankamumo). Kasos išorinė sekrecija paprastai nepakitusi. Neretai pasitaiko cistitas, pielitas, pielonefritas ir nefroangiosklerozė. Pastaraisiais metais elektroniniu mikroskopu atlikti biopsinės medžiagos tyrimai parodė, kad morfologiniai inkstų pakitimai (vingiuotųjų kanalėlių atrofija ir glomerulų obliteracija bei inkstų uždegiminiai reiškiniai) esti dažniau, negu tai pasireiškia kliniškai. Reikia atminti, jog bakteriurija ne visuomet reiškia pielonefritą. Kartais esti pirminė diabetinė pneumaturija — iš šlapimo išsiskiria pūslelėmis dujos. Daliai ligonių kartu su pakitimais inkstuose būna ryški retinopatija, tačiau pilnutinės koreliacijos tarp šių pakitimų nesti.

Sergantiesiems cukriniu diabetu nustatomi įvairūs nervų sistemos ir psichikos pakitimai. Būna įvairios neuralgijos, neuritai, parestezijos, židininiai pakitimai galvos smegenyse. Kartais pasitaiko depresija, hipochondrija, psichozė. Pastarųjų ryšys su pagrindine liga dar ne visų pripažįstamas. Neretai nustatoma abipusė katarakta, retinopatija arba abu pakitimai kartu. Kuo ilgiau sergama, tuo dažniau pasitaiko akių pakitimai.

Svarbiausiu iš laboratorinių duomenų, būdingų cukriniam diabetui, reikia laikyti gliukozuriją. Cukraus kiekis paros šlapime, priklausomai nuo daugelio sąlygų (maisto ir darbo pobūdžio, ligos sunkumo), gali labai svyruoti (nuo pėdsakų iki 12%). Dėl to visuomet reikia nustatyti per parą su šlapimu išskiriamo cukraus kiekį, kuris gali pasiekti 200 g ir daugiau. Sunkiais cukrinio diabeto atvejais su šlapimu išsiskiria ketoninės medžiagos (acetonas, acetacto ir poksisviesto rūgštys). Ketoninės medžiagos susidaro kepenyse, kai daug į jas patenka riebiųjų rūgščių, kurios oksidinamos. Insulinas yra fiziologinė antiketogeninė medžiaga. Sunkiais cukrinio diabeto atvejais acetono ir acetacto rūgšties kiekis paros šlapime gali pasiekti 10 g, o poksisviesto rūgšties — 25—150 g. Kai didelė ketonemija, dalį ketoninių medžiagų išskiria plaučiai: iškvepiamas oras turi acetonui būdingą kvapą. Inkstų pakenkimo atvejais būna proteinurija, cilindrurija, bakteriurija ir piurija.

Vienas pagrindinių kraujo pakitimų yra hiperglikemija, kuri nevalgius gali pasiekti 400 mg % ir net didesnių skaitmenų (normaliai nevalgius cukraus kiekis kraujyje yra 80— 120 mg%). Sergant cukriniu diabetu, visada esti patologinė kraujo cukraus kreivė. Be to, nustatoma lipemija ir lipoidemija, kuri ypač būna ryški sunkiais cukrinio diabeto atvejais, Tarp cholesterino ir cukraus kiekio kraujo serume koreliacijos nebūna, tačiau acidozę dažniausiai lydi hipercholesterinemija. Sergant sunkiomis cukrinio diabeto formomis, kraujo rezervinis šarmingumas ir pH sumažėja.

Taigi, svarbiausi diagnostiniai laboratoriniai duomenys yra: gliukozuriją, hiperglikemija ir ketonurija.

Skiriamos 3 cukrinio diabeto formos: lengva, vidutinio sunkumo ir sunki. Lengvų formų atvejais, sutvarkius ligonio dietą, praeina gliukozurija ir hiperglikemija bei atsistato darbingumas; esant vidutinio sunkumo diabetui, be dietos dar yra reikalingas medikamentinis gydymas; sergant sunkiomis formomis, nežiūrint taikomo dietinio ir medikamentinio gydymo, sutrikusi medžiagų apykaita nesusinormuoja, ligoniui gresia sunkios komplikacijos, būtent diabetinė koma.

Diabetinė koma sergantiesiems cukriniu diabetu išsivysto, prisidėjus provokuojantiems faktoriams (ūminės infekcinės ligos, psichinės ir fizinės traumos) arba neracionaliai gydant. Prieš ją paprastai būna prekomos reiškiniai: sustiprėja troškulys, padidėja bendras silpnumas, galvos skausmas, psichikos prislėgtumas, atsiranda pykinimas, vėmimas, ketonurija, auga gliukozurija. Koma gali prasidėti ir be prekomos būklės. Pastaruoju metu manoma, jog diabetinė koma išsivysto dėl didelės acidozės ir intoksikacijos ketoninėmis medžiagomis. Visais diabetinės komos atvejais būna hiperglikemija. Sunykusiems asmenims ketonurijos gali ir nebūti. Tai reikia atminti, diagnozuojant diabetinę komą. Jai išsivysčius, ligoniai būnči nesąmoningi, jų oda sausa, turgoras sumažėjęs, akių obuoliai suminkštėję, kvėpavimas garsus, gilus ir dažnas (Kusmaulio tipo). Tiriant, be to, nustatoma didelė gliukozurija, hiperglikemija, rezervinio šarmingumo ir kalio kiekio sumažėjimas. Dėl hipokaliemijos esti sumažėję pateliniai refleksai. Būdinga hipotonija.

Diagnozė. Ryškaus cukrinio diabeto diagnozę nustatyti nesunku. Sunkiau diagnozuoti latentinį diabetą. Apie jo galimumą reikia pagalvoti, tiriant nutukusius, taip pat tuos asmenis, kurių giminėje yra sergančiųjų šia liga. Šiais atvejais būtinas kruopštus kartotinis ligonio ištyrimas, kraujo cukraus kreivės patikrinimas. Ligą reikia atskirti nuo kitos kilmės gliukozurijos. Alimentinė ir inkstinė gliukozurija būna nedidelė, jos atveju cukraus kiekis kraujyje nevalgius normalus, cukraus kreivė nepakitusi. Gliukozuriją, susijusią su nėštumu, Bazedovo liga, akromegalija, apsinuodijimu anglies dioksidu, morfinu, strichninu, karščiavimu, miokardo infarktu (ūminė fazė), lengva atskirti nuo cukrinio diabeto, išaiškinus jos tikrąją priežastį. Necukrinio ir cukrinio diabeto diferencinė diagnostika nesudaro žymesnių sunkumų. Retais atvejais cukrinį diabetą prisieina atskirti nuo Moriako (Mauriac) sindromo, taip pat nuo kitų retų ligų, kuriomis sergant būna hiperglikemija. Hipofizinio diabeto eiga esti lengvesnė, ketozė pasitaiko retai. Jo atveju insulinas būna neefektyvus, išaiškinami hipofizinės patologijos reiškiniai.

Gydymas. Svarbus vaidmuo priklauso dietai. Tai matyti iš to, kad, racionaliai sutvarkius sergančiųjų lengva cukrinio diabeto forma dietą, jie pasidaro visiškai darbingi, neskiriant papildomo gydymo insulinu arba sulfanilamidiniais preparatais. Ligonių dieta privalo būti fiziologinė (pakankamai baltymų, riebalų, angliavandenių, vitaminų ir mineralinių medžiagų); jos paskirtis — palaikyti ne tik ligonio gyvybę, bet ir darbingumą. Dieta turi būti individuali: nutukusiems asmenims skiriama vienokia, o išsekusiems — kitokia dieta. Suprantama, kad toks dietinis gydymas galimas tik stacionaro sąlygose. Dėl to, pirmą kartą diagnozavus cukrinį diabetą, ligonį reikia ištirti ir gydyti stacionare.

Ilgesnį laiką gydantis insulinu, poodyje kartais atsiranda sukietėjimų arba injekcijų vietoje išsivysto odos atrofija. Norint išvengti dažnų injekcijų, galima vartoti pailginto veikimo protamincinkinsuliną, nuo kurio cukraus kiekis kraujyje sumažėja 12—24 valandoms po sušvirkštimo. Šis preparatas vartojamas, kai insulino dozę sudaro 40 ir daugiau vienetų per parą, kitaip sakant, kai jį reikia švirkšti 3—4 ir daugiau kartų per parą. Šiais atvejais 2—3 bendros insulino dozės gali būti pakeista viena pailginto veikimo insulino injekcija. Reikia atminti, kad nuo pailginto veikimo insulino gali išsivystyti vėlyva hipoglikemija.

Atsparių insulinui cukrinio diabeto formų atveju (kai per parą reikia daugiau kaip 100 vienetų insulino) indikuojama kartu su insulinu skirti kortikosteroidus. Jie sumažina prieš insuliną nukreiptų antikūnių gamybą.

Dažnų švirkštimų leidžia išvengti ir eilė pastaruoju metu vartojamų sulfanilamidinių preparatų. Tačiau jų veikimas dar nepakankamai ištirtas. Manoma, kad jie aktyvuoja insulino gamybą p ląstelėse, slopina insulino antagonisto gliukagono produkciją a ląstelėse ir insulinazės (t. y. fermento, skaidančio insuliną) gamybą kepenyse. Sulfanilamidiniais preparatais galima gydyti vyresnius kaip 30 metų amžiaus žmones.

Perdozavus insuliną, o kartais ir antidiabetinius sulfanilamidus, išsivysto hipoglikemija. Ji pasireiškia bendru silpnumu, drebėjimu, prakaitavimu, bado jausmu, galvos svaigimu, kartais— toniniais raumenų traukuliais. Laiku nesuteikus pagalbos, išsivysto hipoglikeminė koma, kuri gali baigtis ligonio mirtimi. Hipoglikeminės komos metu netenkama sąmonės, išsivysto Kusmaulio tipo kvėpavimas, labai stipriai išprakaituojama, krinta kraujospūdis. Cukraus kiekis kraujyje sumažėjęs, šlapime cukraus nėra, iš burnos acetono kvapas nejaučiamas. Lengvi hipoglikemijos reiškiniai praeina, suvalgius šaukštelį cukraus.

Prognozė. Iš dalies prognozė priklauso nuo ligonio amžiaus: kuo vėliau liga prasideda, tuo geresnė prognozė. Lengvų formų eiga palankesnė už vidutinių ir sunkių. Prognozę pablogina insulinui atsparių formų išsivystymas, taip pat sunkios interkurentinės ligos: bendra aterosklerozė, vainikinių arterijų lunkcijos nepakankamumas, miokardo infarktas, smegenų kraujavimas, ūminės ir lėtinės infekcinės ligos. Mirtis dėl hiperglikeminės komos dabar pasitaiko retai—1,5—3,5% visų sergančiųjų cukriniu diabetu. Jos priežastys buvo nurodytos aukščiau. Šiuo metu diabetinė koma dažniausiai išsivysto asmenims, sergantiems latentine diabeto forma (prisidėjus infekcinėms ligoms, esant per sunkiam fiziniam darbui), jeigu jie per vėlai atgabenami į stacionarą. Nustatyta, kad koma praeina tik tais atvejais, kai gydymas insulinu pradedamas ne vėliau kaip 6 valandos nuo komos pradžios.

Sergant lengva cukrinio diabeto forma, darbingumas esti nepakitęs, vidutinio sunkumo — ribotas; sunkių formų atvejais ligoniai nedarbingi.

Profilaktika. Reikia kovoti su nutukimu, psichinėmis traumomis, nesaikingu angliavandenių, ypač cukraus bei maisto produktų, turinčių daug cukraus, vartojimu. Tai ypač liečia nutukusius ir linkusius sirgti cukriniu diabetu asmenis. Laiku išaiškinus latentines diabeto formas, pritaikius tinkamą dietą, darbą ir fizinę kultūrą, ligoniai ilgai išlieka praktiškai sveiki. Visi sergantieji cukriniu diabetu bei jų kraujo giminės turi būti dispanserizuoti ir periodiškai, ne rečiau kaip 3 kartus per metus (esant reikalui ir dažniau), visapusiškai ištiriami.