Tulžies akmenlige susergama tulžies pūslėje arba tulžies intakuose susiformavus akmenims. Šia liga moterys serga žymiai dažniau negu vyrai. Apie 10% pagyvenusių žmonių turi tulžies akmenų, tačiau daugumai jų liga nepasireiškia jokiais simptomais. Cheminės sudėties atžvilgiu dažniausiai pasitaiko cholesterininiai, cholesterininiai-pigmentiniai-kalkiniai ir mišrūs akmenys. Cholesterininiai akmenys esti minkšti, apvalūs, šviesūs, nuo žirnio iki slyvos dydžio. Jie paprastai būna pavieniai. Cholesterininiai-pigmentiniai-kalkiniai akmenys – tamsūs. Kartais tulžies pūslėje jų priskaitoma iki keleto šimtų. Mišrių akmenų centrą sudaro cholesterininė medžiaga, paviršių bilirubinas ir kalcis. Kartais tulžies latakuose susiformuoja akmenys iš pigmento ir kalcio.
Etiologija ir patogenezė. Akmenligė išsivysto, veikiant keletui faktorių. Nemažą vaidmenį atlieka tulžies stazė, atsirandanti dėl diskinezijos, sėdimo gyvenimo būdo, nėštumo, tulžies latakų randų. Akmenys greičiau susidaro, esant koncentruotesnei tulžiai. Akmenys vien dėl stazės nesusidaro, bet, jai esant, gali kiek pasikeisti ir tulžies cheminė sudėtis, ir jos pH.
Medžiagų apykaita turi nemažą reikšmę. Akmenų susidarymo negalima išaiškinti vien cholesterino apykaitos sutrikimu, bet šia liga dažniau serga aptukusieji, mėgstantieji daug ir riebiai valgyti. Taigi, akmenų formavimasis priklauso nuo cholesterino kiekio tulžyje ir nuo jo santykio su tulžies rūgštimis. Pastebėta, kad, mažėjant tulžies rūgščių koncentracijai, didėja akmenų susidarymo pavojus.
Didėjant pH, atsiranda palankesnės sąlygos nusėsti pigmentui ir kalcio druskoms. Vadinasi, svarbią reikšmę turi tulžies koloidinė sistema, jos fizinės-cheminės ypatybės. Pakitus šiai sistemai arba išsivysčius discholijai, akmenys susidaro dažniau.
Kai kurie autoriai infekciją laiko būtina akmenų susidarymo sąlyga. Galima manyti, kad infekcinės kilmės tulžies sienelių pažeidimas ir tulžies cheminės sudėties pakitimai sudaro palankias sąlygas kristalams iškristi, bet šie pakitimai gali būti susiję ir su abakteriniu cholecistitu. Neretai akmenys susidaro, nesant jokių cholecistito simptomų, o cholecistitas, kaip antrinė ligar atsiranda dėl tulžies akmenų, kurie, dirgindami pūslės sieneles ir trikdydami tulžies pūslės bei latakų funkciją, paskatina jo vystymąsi. Priepuolius gali išprovokuoti persivalgymas, riebus ir dirginantis maistas, šalti gėrimai, stiprios emocijos, darbas ir judesiai, kūno kratymas. Neretai priepuoliai prasideda, važiuojant nelygiu keliu. Kartais sergantysis kalkuliniu cholecistitu, iššokęs iš autobuso, pajunta kepenų srities skausmą.
Klinika. Vieni asmenys, turintys tulžies akmenų, visą amžių nejunta jokių negalavimų, kiti — skundžiasi pasikartojančiais priepuoliais. Galima išskirti 4 tulžies akmenligės formas: besimptomę, priepuolinę, dispeptinę ir mišrią. Dėl discholijos susidarius akmenims, bet nesant cholecistito ir funkcinių tulžies pūslės ir latakų sutrikimų, ligonis skausmo nejunta, įvairių kitų negalavimų neturi. Sergant diskinezija, ypač hipertonine jos forma, būna akmenligės priepuoliai. Analoginis skausmas gali kilti vien dėl diskinezijos, bet jis trunka trumpiau ii esti ne toks smarkus. Šiais atvejais skausmo priepuolis priklauso nuo spazmų ir lygiųjų tulžies pūslės bei latakų raumenų hlperfunkcijos bei įtempimo. Skausmas, sergant tulžies akmenlige, dažnai esti susijęs su akmens slinkimu latakais, užtrunka keletą valandų; kai akmuo sustoja, skausmas aprimsta. Skausmas staigiai praeina, akmeniui iškritus į dvylikapirštę žarną.
Neretai priepuolio metu būna pykinimas ir vėmimas. Kartais pakyla temperatūra, kuri gali būti susijusi sukalkuliniu cholecistitu arba termoreguliacijos centro funkcijos sutrikimu.
Priepuolio metu ligonis išbąla, negali ramiai gulėti, padažnėja pulsas. Pilvas kiek išsipučia, kartais pilvo raumenys tulžies pūslės srityje refleksiškai įsitempia. Palpuojant po dešiniuoju šonkaulių kraštu ligonis junta didelį skausmą. Dešinysis vyzdys gali būti išsiplėtęs; kartais akių obuoliai kiek pagelsta.
Priepuoliui, kuris gali trukti nuo keleto valandų iki paros ir ilgiau, praėjus, kai nebūna komplikacijų, ligonio būklė greit gerėja. Sunkiais atvejais prisideda cholecistitas, pericholecistitas, cholangitas, pankreatitas, akmuo susilaiko tulžies latakuose, susidaro fistulės, jungiančios tulžies pūslę ar latakus su virškinimo traktu, plyšta tulžies pūslė ar latakai.
Patekęs į pūslės lataką, akmuo gali grįžti atgal į pūslę, slinkti į priekį arba susilaikyti tulžies latakuose. Jam įstrigus tulžies pūslės latake, vystosi tulžies pūslės vandenė. Pūslė labai padidėja, akmens slinkimą lydintis nepakenčiamas skaumas aprimsta, bet lieka dėl pūslės įtempimo bukas skausmo. Geltos nesti. Padidėjusi tulžies pūslė gerai užčiuopiama, ji apvali, kieta, elastinga. Išsivysčius cholecistitui, pakyla temperatūra, atsiranda leukocitozė ir padidėja skausmas tulžies pūslės srityje. Akmuo gali susilaikyti dėl spazmų ir, jiems atsileidus, slinkti toliau. Kai akmens užsilaikymas užtrunka, tulžies pūslė ilgesnį lailką lieka padidėjusi, tačiau, nesant uždegimo, ji palaipsniui mažėja, esantis joje skystis rezorbuojasi. Kai cholecistitas pasidaro pūlinis, išryškėja šios komplikacijos simptomai, pablogėja ligonio sveikata. Dėl uždegiminio ir nekrotinio proceso gali pllyšti pūslė, dėl slėgio — prakiurti tulžies pūslės latakas.
Išėjęs iš tulžies pūslės latako, akmuo kartais, dėl hepotopankreatinės ampulės sfinkterio spazmų padidėjus duetus choledochus srityje slėgimi ir sustiprėjus retroperistaltikai, gali patekti į duetus hepatierus ir jį užkimšti. Šiais atvejais pasirodo gelta, padidėja kepenys. Kartais akmuo išslenka ir iš duetus hepaticus, tačiau, jam ilgiau užsilaikius, tik operacija gali išgelbėti ligonį.
Dėl duetus choledocllius susiaurėjimo ir spazmų akmuo gali sustoti bendrojo tulžies, latako ar papilla duodeni major srityje. Šiuo atveju išsivysto mechaninė gelta, didėja kepenys, išmatos pasidaro baltos, acholinės, šlapime atsiranda tulžies pigmentų, neretai, nesant urobilinurijos, kraujyje daugėja bilirubino, šarrminės fosfatazės, cholesterino ir vario. Kartais, po vienos kitos dienos spazmams atsileidus, akmuo iškrinta į dvylikapirštę žarną. Jei akmuo latake lieka ilgesnį laiką, gelta, bilirubino kiekis ir šarminės fosfatazės aktyvumus kraujyje didėja, ir laiku atlikta chirurginė intervencija gali išgelbėti ligonį.
Kai akmuo įstringa prie didžiojo spenelio, susilaiko kasos sultys, tulžis patenka į kasos latakus, atsiranda kasos dirginimo ar ūminio pankreatito reiškiniai. Pastarieji dėl akmenligės priepuolio sukeltų refleksinių sutrikimų gali išsivystyti net nesusikomplikavusio alkmenligės priepuolio metu. Susilaikius akmeniui ties duodenopankreatinės ampulės sfinkteriu, jo spazmams kiek atsileidus, tulžis gali pradėti tekėti; ligonio būklė laikinai pagerėja. Neretai šiais atvejais akmuo iškrinta į žarnas.
Tarppriepuoliniame periode dalis ligonių jaučiasi sveiki, dalis — šiek tiek negaluoja. Priepuolių dažnumas labai įvairus, Kartais, ligai suaktyvėjus, jie kartojasi dažnai, kartais keleletą metų ligonis išgyvena be priepuolių. Priepuolių dažnumas priklauso ir nuo vegetacinės nervų sistemos, dietos, režimo, esančio cholecistito. Kartoj antis diskinezijai, kartojasi ir akmenligės reiškiniai. Cholecistitas padažnina priepuolius.
Dispeptinė ligos forma vystosi be priepuolių. Ligonis jaučia pilnumą, tempimą ar stinkumą kepenų srityje, vidurių pūtimą. Praėjus 30 min.— 1 val. po valgio, negalavimai sustiprėja. Paprastai blogai toleruojamas riebus, dirginantis maistas, blogiau jaučiamasi po sotaus valgio. Kartais ligonius vargina atsirūgimas, aerofagija, silpnumas, pykinimas.
Esant hipertoninei diskinezijai, tulžies pūslėje susiformavus akmenims, dažniau vystosi priepuolinė akmenligės forma, atoninės diskinezijos atvejais — dispeptinė. Amžiaus bėgyje viena ligos forma gali pereiti į kitą. Kartais dėl dirginančio maisto, šalto vandens ar sukratymo prasideda maži priepuoliai, nepasižymintys dideliu skausmu, užtrunkantys neilgai. Pasitaiko mišrios ligos formos. Smulkūs akmenys dažnai sukelia sunkius priepuolius, sunkesnius, negu stambūs, kurie nepatenka į tulžies latakus.
Liga trunka daugelį metų. Kiekvieno priepuolio metu gali Išeiti po akmenį. Tačiau smulkių akmenų esti daug, o pavieniai stambūs akmenys negali praeiti pro tulžies latakus. Todėl, kartojantis priepuoliams, tik labai retai tulžies pūslė atsipalaiduoja nuo akmenų. Paprastai manoma, kad tulžies pūslės akmenys neištirpsta. Tačiau jei, keičiantis cheminei tulžies sudėčiai, jie gali susidaryti, tai biocheminei pusiausvyrai atsistačius arba pakitus priešinga kryptimi, tulžis gali tirpinti susiformavusius akmenis. Paprastai, organizmui senstant, susidaro vis palankesnės sąlygos akmenims susiformuoti.
Diagnozė. Sergant dispeptine tulžies akmenlige, daugelis požymių mažai kuo skiriasi nuo atoninės diskinezijos. Tulžieses B porcijoje būna daug bilirubino ir cholesterino kristalų, tačiau atskirais periodais, sergant akmenlige, kristalai nesusidaro, o esant dideliam kristalų kiekiui, gali dar nebūti susiformavusių akmenų. Tiriant duodeniniu zondu, dažniausiai numatomi tik diskinezijai būdingi simptomai. Įrodyti, kad yra akmenų, galima tik cholecistografijos būdu. Pigmentiniai ir turintys kalcio druskų akmenys rentgeno spindulius praleidžia blogiau, negu kontrastinė medžiaga, cholesterininiai — geriau, todėl pirmieji nulemia patamsėjimus, o antrieji — pašviesėjimus.
Hipertoninė diskinezija gali pasireikšti analoginiais simptomais, kaip tulžies akmenligės priepuoliai. Anksčiau neretai pasitaikydavo, kad, esant priepuoliui su būdingais tulžies akmenligės simptomais, operacijos metu tulžies pūslėje patologinių pakitimų nebūdavo randama. Tulžies akmenligės priepuoliai sunkesni, trunka ilgiau, negu diskinezijos. Pirmųjų atvejais pakyla temperatūra, vemiama, kraujyje padaugėja leukocitų. Tačiau lengvesni akmenligės priepuoliai gali būti panašūs į diskinezijos priepuolius; be cholecistografijos sunku juos diferencijuoti. Tik labai retai, esant būdingam priepuoliui ir prasidedančiai geltai, operacijos metu akmenų nerandama. Vienas mažas akmuo gali sukelti sunkų priepuolį ir pamažu iš tulžies latakų išslinkti. Tačiau negalima paneigti ir diskinetinės kilmės pageltimo.
Svarbu laiku nustatyti įvairias komplikacijas, ypač tas, kurioms būtinas chirurginis gydymas. Cholecistito, cholangito ir pankreatito diagnostika nagrinėjama, aprašant šias ligas. Tulžies pūslės ar latakų perforacija pasireiškia peritonito simptomais. Užsikimšus tulžies pūslės latakui, padidėja pūslė, bet nesti geltos; akmeniui įstrigus duetus choledochus srityje, tulžies pūslė nepadidėja, bet vystosi mechaninė gelta. Esant kasos galvos navikui, taip pat išsivysto gelta, bet kartu padidėja ir tulžies pūslė.
Gydymas. Akmenligės priepuolio metu kepenų srityje dedamas termoforas, švirkščiama atropino, papaverino ar kitų spazmolitinių preparatų. Esant sunkiam priepuoliui, indikuojamas promedolis, morfinas arba pantoponas. Pastarieji medikamentai gali sukelti hepatopankreatinės ampulės sfinkterio spazmus, todėl juos reikia skirti kartu su spazmolitiniais preparatais, tik esant būtinam reikalui.
Gana dažnai akmenligės priepuoliai būna susiję su cholecistitu ar cholangitu; kartais šios komplikacijos gali išsivystyti priepuolio metu. Todėl skiriami antibiotikai, ypač plataus veikimo. spektro, ir tulžies išsiskyrimą skatinantys preparatai. Akmenligei gydyti neretai naudojamas cholelitinas.
Priepuoliui praėjus, bet likus diskinetiniams negalavimams, gydomi funkciniai sutrikimai, šalinami tie faktoriai, kurie skatina akmenų susidarymą ir priepuolių kartojimąsi. Rekomenduojama 5 dieta. Taikomos kitos priemonės, nurodytos, aprašant tulžies latakų diskineziją. Tarppriepuoliniame periodo, kaip ir diskinezijos atvejais, indikuojamas kurortinis gydymas.
Priepuoliams dažnai kartojantis ir ligoniams nesveikstant arba prisidėjus komplikacijoms, iškyla chirurginio gydymo reikalas. Absoliučioms chirurginės intervencijos indikacijoms priklauso tulžies pūslės ar tulžies latakų perforacija, greit nepraeinantis tulžies latakų užsikimšimas ir pūlinis cholecistitas, reliatyvioms — konservatyviam gydymui atsparios sunkios bei su dažnais priepuoliais akmenligės formos ir tokios komplikacijos, kaip cholecistitas, pankreatitas.
Prieš kurį laiką buvo manyta, kad reikia operuoti net sergančiuosius besimptome tulžies akmenlige, nes senatvėje, kai cholecistektomija neretai sukelia sunkias komplikacijas, liga gali pereiti į priepuolinę formą. Šiuo metu be didelio pavojaus galima operuoti ir senus asmenis, todėl chirurginio gydymo besimptomės formos atvejais, taip pat esant retiems priepuoliams, nereikia rekomenduoti.
Priepuolius neretai sukelia ne patys akmenys, o diskinezija, kuri, nors kiek ir lengvesnė, gali išlikti ir po operacijos. Tulžies pūslė yra reikalingas organas. Ją pašalinus, išsiplečia duetus choledochus, kuris tik iš dalies gali pakeisti tulžies pūslę. Tačiau be žymesnės žalos organizmui galima operuoti nefunkcionuojančią tulžies pūslę, t. y. tokią pūslę, kuri prisipildžiusi akmenų, surandėjusi, deformuota, susitraukusi. Pastaruoju atveju ji gali būti tik infekcijos židiniu. Be būtino reikalo negalima šalinti funkcionuojančios tulžies pūslės.
Operacija ne visuomet išgelbsti ligonį nuo skausmų ir akmenligės. Pastarosios atvejais daugelį negalavimų apsprendžia diskinezija. Ji būna ryškesnė, esant organiniams pakitimams, t. y. akmenims, tačiau, juos pašalinus, po operacijos atsiranda naujų dirbtinių anomalijų, kurios padeda vystytis funkciniams sutrikimams. Kai pašalinama gerai funkcionuojanti tulžies pūslė, susidaro sąlygos atsirasti naujiems sutrikimams, t. y. vadinamajam postcholecistektominiam sindromui. Jis pasireiškia kartais nesmarkiais skausmo priepuoliais, temperatūros pakilimu, atskirais atvejais — ir gelta. Taigi, kartojasi kai kurie akmenligės arba kalkulinio cholecistito simptomai. Anksčiau buvo manoma, kad šio sindromo pagrindinė priežastis yra operacinės technikos klaidos. Suprantama, kad įvairūs negalavimai gali kilti dėl chirurginės technikos trūkumų, tulžies latakų struktūros, bet dažniausiai postcholecistektominis sindromas būna susijęs su likusia diskinezija, ypač kai dėl jos išsivysto cholangitas, dirginama kasa arba prisideda cholangiopankreatitas.
Kai kuriais atvejais akmenys gali susidaryti tulžies latakuose ir akmenligė recidyvuoti. Postcholecistektominio sindromo atvejais, susiformavus tulžies latakų akmenims, ligonį reikia pakartotinai operuoti. Kitais atvejais gydoma diskinezija ir jos sukeltos komplikacijos.
Profilaktika. Ligoniai, linkę į nutukimą ir cholesterinemiją, turi laikytis dietos, vengti daug riebalų ir cholesterino turinčio maisto. Esančios diskinezijos rūpestingas gydymas sumažina akmenligės pavojų. Susiformavus akmenims, taip pat reikia laikytis dietos, kad jų nedaugėtų ir priepuoliai nesikartotų. Vengiant riebaus ir stipriai dirginančio maisto bei organizmo kratymo, galima sumažinti priepuolių kartojimosi pavojų. Kartais priepuoliai prasideda dėl per daug aktyvaus gydymo. Ypač tai pasakytina apie kurortinį gydymą, kai per gausiai geriami mineraliniai vandenys arba skiriamos per smarkiai dirginančios procedūros.