LĖTINIS GASTRITAS
Lėtinis gastritas yra polietiologinė liga. Jam būdingas židininis arba difuzinis skrandžio gleivinės pažeidimas. Zidininis lėtinis gastritas pasitaiko dažniau negu difuzinis. Vien gastritu vaikai rečiau serga. Dažniau kartu su skrandžio gleivinės pažeidimu būna ir dvylikapirštės žarnos gleivinės uždegimas (gastroduodenitas).
Etiologija. Lėtinį gastritą sukelia egzogeninės ir .endogeninės priežastys. Tai netinkama mityba (gleivinę dirginantis maistas, mitybos režimo pažeidimas), dažnai pasikartojantis ūminis gastritas, respiracinės infekcijos, maisto ir medikamentų alergija, lėtinių infekcijų židiniai, karioziniai dantys, žarnyno helmintai ir kt. Diagnozuojant ligą, svarbu išsiaiškinti, ar šeimoje, tarp giminių nėra sergančiųjų virškinimo trakto ligomis. Lėtinį gastritą gali išprovokuoti konfliktinės situacijos mokykloje, namie. Dabar įrodyta ir autoimuninių procesų įtaka gastritui atsirasti.
Remiantis endoskopijos duomenimis, skiriamas paviršinis, hipertrofinis, erozinis, hemoraginis, subatrofinis ir mišrus gastritas (gastroduodenitas). Sergant paviršiniu gastritu (gastroduodenitu), gleivinė būna paraudusi, raukšlės paburkusios, paviršiuje daug gleivių. Hipertrofiniam gastritui būdinga gleivinės hiperemija, sustorėjusios raukšlės, pseudopolipai (grindinio simptomas). Sergant eroziniu lėtiniu gastritu, skrandžio gleivinėje būna daug erozijų su pilkomis apnašomis. Hemoraginiam gastritui būdinga tai, kad_ gleivinėje būna daug kraujosruvų, o skrandžio ertmėje-kraujo, subatrofiniam gastritui – plona, pilka, lygi, blizganti gleivinė, pro kurią matyti kraujagyslės. Gleivinės raukšlės būna išsilyginusios. Tiriant histologiškai, iš pradžių nustatoma paviršinis gleivinės pažeidimas, infiltracija, hiperemija, edema, smulkios kraujosruvos. Po epiteliu susidaro jungiamasis audinys, vėliau atsiranda skrandžio gleivinės subatrofija. Skrandžio gleivinės atrofija ir žarnyno ląstelių metaplazija vaikams būna labai retai.
Klinika. Lėtinio gastrito klinika priklauso nuo skrandžio pažeidimo vietos, skrandžio sulčių sekrecijos, jų rūgštingumo. Ligos eiga būna latentinė, recidyvuojanti ar monotoninė. Būdinga paūmėjimų sezoniškumas. Išryškėja skrandinės dispepsijos sindromas, kuris pasireiškia tuo, kad pavalgius tuojau atsiranda maudžiančio pobūdžio skausmai, sunkumo ir pūtimo jausmas epigastriume. Dažnai būna šleikštulys. Vaikai atsirūgsta, vemia. Palpuojant epigastriumo ar piloroduodeninėje srityje jaučiamas skausmingumas. Ligai užtrukus, nukenčia bendra ligonių būklė. Vaikai išblykšta, ima blogiau mokytis, jiems pradeda skaudėti galvą, išryškėja hipovitaminozių požymiai. Jei pakinta skrandžio antruminė dalis ir dvylikapirštės žarnos gleivinė (gastroduodenitas), atsiranda nakties ar alkio skausmai, hiperacidiškumo reiškinių (atsirūgstama rūgščiu turiniu, vargina rėmuo, dažnai susilaiko viduriai). Apetitas paprastai būna geras. Liežuvis neapsinešęs. Skrandžio sulčių rūgštingumas visose sekrecijos fazėse padidėjęs.
Diagnozė. Lėtinio gastrito diagnozė nustatoma remiantis anamnezės, klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenimis. Atliekami makroskopinis (kiekis, spalva, kvapas, gleivės),mikroskopinis (leukocitai, eritrocitai), biocheminis (rūgštingumas,pepsino aktyvumas, baltymų, gastromukoproteino kiekis) ir bakteriologinis skrandžio sulčių tyrimai. Frakcinis skrandžio sulčių tyrimas atliekamas N. Leporskio metodu. Vaikų klinikose tam dažniausiai vartojamas kaip fiziologinis dirgiklis 7% kopūstų nuoviras arba mėsos sultinys. Kopūstų nuoviras paruošiamas šitaip: 21 g džiovintų kopūstų užpilama 0,5 1 vandens ir virinama tol, kol liks 300 ml. Mėsos sultinys verdamas iš liesos, be kaulų jautienos. Prieš tyrimą kopūstų nuoviras ir mėsos sultinys titruojami. Zonduojama plonu zondu rytą, vaikui nevalgius. Iš pradžių išsiurbiama pirmoji porcija (seilių ir skrandžio sulčių mišinys). Paskui skrandžio sultys kas 15 min. siurbiamos keturis kartus į atskirus mėgintuvėlius (2, 3, 4, 5 porcijos- bazinė sekrecija). Vėliau pagal vaiko amžių pro zondą į skrandį supilama 100-200 ml kopūstų nuoviro ar mėsos sultinio. Praėjus 20 min., išsiurbiamas maisto likutis (6 porcija), vėl kas 15 min. keturis kartus siurbiamos skrandžio sultys (7, 8, 9, 10 porcijos – stimuliuota sekrecija). Tikslesni skrandžio sulčių sekrecijos tyrimo duomenys gaunami siurbiant sultis pastoviu siurbtuvu. Kiekvienos skrandžio sulčių porcijos kiekis išmatuojamas mililitrais ir nustatomas rūgštingumas. Rūgštingumas tiriamas tuoj pat išsiurbus sultis, nes ilgiau pastovėjusios jos chemiškai pakinta. Kiekvienos porcijos rūgštingumas nustatomas titravimo vienetais. Norint nustatyti rezervinį skrandžio gleivinės liaukų pajėgumą, vartojami stipresni dirgikliai – histaminas arba pentagastrinas. Histamino dozė kilogramui kūno masės – 0,008 mg. Maksimali stimuliacija histaminu vaikams atliekama retai. Tiriant skrandžio sultis, skaičiuojama druskos rūgšties, pepsino debito valanda, t. y. absoliutus kiekis per valandą, šarmų ir rūgščių komponentų kiekis. Jei vaikas labai jautrus ir jo negalima zonduoti, skrandžio sulčių rūgštingumas tiriamas be zondo – acido testu. Tada apie laisvos HC1 kiekį apytikriai sprendžiama iš Šlapimo spalvos, kuri palyginama su lentelės, įdėtos acidotesto dėžutėje, spalvų atspalviais. Dar tikslesni skrandžio rūgštingumo duomenys gaunami pHmetriją atliekant Linaro zondais. Šiuo būdu skrandžio sulčių pH nustatomas skrandžio kūne ir distalinėje jo dalyje. Svarbu, koks pH neutralizavimo pajėgumas yra skrandžio distalinėje dalyje. Jis gali būti kompensuotas, subkompensuotas ir dekompensuotas. Tiriant skrandžio sultis endoradiozondu, galima nustatyti pH, spaudimą ir temperatūrą ne tik skrandyje, bet ir visame virškinimo trakte. pHmetrijos metu galima padaryti sodos, atropino, druskos rūgšties mėginius ir gauti tikslesnius skrandžio rūgštingumo rodiklius.
Tiriant rentgenologiškai, nustatoma skrandžio forma, padėtis, gleivių kiekis, gleivinės reljefas, peristaltika, evakuacija. Jų pakitimai lėtiniam gastritui nespecifiški. Pastaruoju metu įdiegiamas naujas rentgenologinis gleivinės mikroreljefo tyrimas. Tikslesni skrandžio gleivinės pakitimų duomenys gaunami padarius endoskopinį tyrimą ir biopsiją lanksčiais „Olympus” firmos endoskopais.
Skrandžio motorinė funkcija tiriama elektrogastrografu ir rentgenologiškai.
Diferencinė diagnostika. Lėtinį gastritą reikia diferencijuoti nuo funkcinio skrandžio sekrecijos ir motorikos sutrikimo. Kai būna funkcinis skrandžio sekrecijos sutrikimas, vyrauja skrandinės dispepsijos sindromas (blogas apetitas, atsirūgstama, sunkumo jausmas epigastriume). Skrandžio sulčių rūgštingumas po fiziologinio dirgiklio būna sumažėjęs. Todėl jį reikia tirti pakartotinai, vartojant histaminą arba pentagastriną. Po šių dirgiklių, kai esti funkcinis skrandžio sekrecijos sutrikimas, skrandžio sulčių rūgštingumas būna normalus.
Skrandžio sulčių rūgštingumas gali padidėti ir sveikiems vaikams, kai yra nenormalus maitinimosi režimas ir nepalanki šeiminė anamnezė.
Funkciniai skrandžio, motorikos sutrikimai pasireiškia skrandžio hipotonija ir hipertonija. Skrandžio hipotonija atsiranda po sunkių infekcinių ligų ir hipokalemijos. Tuomet kartu susilpnėja ir kitų raumenų tonusas. Vaikai skundžiasi neilgai trunkančiais skausmais epigastriume, po dešiniuoju šonkaulių lanku, ypač gausiau pavalgę. Vaikams neretai atsiranda šleikštulys, jie vemia. Palpuojant pilvą, vietinio skausmingumo nenustatoma.
Skrandžio hipertonijos atveju skausmai būna stipresni, ligonius pykina, jie vemia. Sutrinka storosios žarnos funkcija. Pasireiškia dirglios storosios žarnos sindromas. Dėl virškinimo trakto organų hipermotorikos vaikai paprastai vemia. Funkciniai skrandžio sekrecijos ir motorikos sutrikimai dažniau pasitaiko jautriems, dirgliems vaikams. Renkant tokių vaikų anamnezę, svarbu nustatyti psichinės traumos ar neurozės požymius (nemigą, galvos skausmus, greitą nuovargį, baimės jausmą ir kt.).
Kai skrandžio gleivinė iškrinta į dvylikapirštės žarnos stormenį, atsiranda skausmai, šleikštulys, vėmimas, sunkumo jausmas epigastriume. Si liga nustatoma vaiką ištyrus rentgenologiškai arba endoskopiškai.
Įskrandžio angos chalazijai būdinga gastroezofaginis refliuksas, maisto atpylimas, ypač naktį („šlapios pagalvės” simptomas). Skrandžio turinys gali regurgituoti į kvėpavimo takus, tuomet prasideda kosulys.
Kai esti įskrandžio angos achalazija, maistas susilaiko stemplėje. Vyrauja disfagijos reiškiniai, ligoniai vemia (iš pradžių nepakitusio, o vėliau blogo kvapo maistu). Diafragmos stemplinės angos išvaržoms būdingi stiprūs skausmai, atsirūgimas rūgščiu turiniu, vaikai gali vemti krauju. Ligos simptomai išryškėja ligoniui gulint.
Lėtiniu hipertrofiniugigantiniu gastritu vaikai serga retai. Ligai būdinga tai, kad išveša skrandžio gleivinė, ji gali kraujuoti. Pro gleivinę pasišalina daug kraujo, baltymų (atsiranda hipoproteinemija, anemija, eozinofilija). Ligoniai netenka apetito, vemia su kraujo priemaiša. Jie liesėja, atsiranda galūnių edemos.
Zolindžerio-Elisono sindromui būdinga tai, kad dėl hormono gastrino hipersekrecijos kasoje smarkiai padidėja skrandžio sulčių rūgštingumas. Todėl gastroduodeninės srities gleivinėje atsiranda opų, kurias sunku išgydyti dabar esamomis terapinėmis priemonėmis. Ligoniai operuojami.
Kai būna dvylikapirštės žarnos diskinezija, sutrinka maisto evakuacija iš dvylikapirštės žarnos. Dažnai būna duodenobulbarinis. ar duodenogastrinis refliuksas. Nereti duodenostazės reiškiniai. Vaikai skundžiasi stipriais priepuoliniais skausmais epigastriume ir piloroduodeninėje srityje, vėmimu, šleikštuliu, galvos skausmais. Sustiprėjus skausmams po fizinio krūvio, reikia įtarti paslankią dvylikapirštę žarną. Tiriant rentgenologiškai, konstatuojama pakitęs šios žarnos tonusas, gleivinės reljefas, sutrikusi peristaltika, duodenogastrinis refliuksas. Diagnostiniu požiūriu svariau matuoti spaudimą (radiotelemetriniu būdu) žarnos spindyje. Kartais intraduodeninis spaudimas padidėja iki 200 mmH2O stulpelio, dėl to sutrinka tulžies evakuacija.
Gydymas. Iš pradžių reikia nustatyti ligos priežastis ir jas pašalinti. Ūmiu ligos periodu vaikas gydomas maždaug tris savaites stacionare 7-10 dienų skiriant lovos režimą. Svarbu ligonį maitinti nedidelėmis porcijomis lengvai virškinamu, vitaminingu maistu, atitinkančiu vaiko amžių.
Ligai paūmėjus, 3-5 dienas skiriama la dieta, paskui 7- 10 dienų-lb, po to – 1 dieta. Praėjus 5-6 mėn., maistas įvairinamas ir po 6-12 mėn. skiriama 5 dieta.
Lėtinio gastrito gydymas priklauso nuo skrandžio sulčių rūgštingumo pobūdžio. Jei jis sumažėjęs, vaikams galima duoti nestiprios kavos, arbatos, sultinio, virtos ir apkeptos mėsos, tarkuoto obuolio, mirkytos silkės, daugiau šviežių daržovių, vaisių. Papildomai skiriama įvairių vitaminų (geriau peroraliniu būdu). Tinka mūsų respublikos kurortų mineraliniai vandenys („Vytautas”, „Druskininkai” ir kt.). Juos reikia gerti kambario temperatūros, mažais gurkšneliais, 15-30 min. prieš valgį. Tokiems vaikams tinka plantagliucido granulės, beržo gumbų ekstraktas, ramunėlių preparatai, sėmenys ir kitos medžiagos, kuriose yra azuleno, tanino, gleivių, pektinų, vitaminų, fitoncidų. Kadangi vaikų skrandžio gleivinės atrofijos praktiškai nebūna, tai druskos rūgšties, skrandžio fermentų skiriama retai ir trumpais kursais. Rekomenduojami vaistai, skatinantys gleivinės regeneraciją. Gerai veikia gastrofarmas, kurio sudėtyje yra Lactobacillus bulgaricus bakterijų, jų fermentų ir sacharozės. Duodama po 1/2-1 sutrintą tabletę 30 min. prieš valgį, užgeriant nedaug vandens. Gydymo trukmė- 1 mėnuo. Gydymo kursai kartojami (2-3 kartus per metus). Gleivinės regeneraciją teigiamai veikia šaltalankio aliejus, kurio skiriama po arbatinį šaukštelį 3 kartus per dieną prieš valgį. Šaltalankio aliejų galima praskiesti virintu vandeniu.
Reparantams priklauso ir metiluracilis. Jis dozuojamas kaip sergant opalige (žr. Opaligė). Gydymo trukmė – 30-40 dienų.
Alantonas – didžiojo debesylo šaknų preparatas – mažina kraujagyslių sienelių laidumą ir uždegimą. Skiriama po 1/2-1 tabletę (0,05-0,1 g) 3-4 kartus per dieną 30 min. prieš valgį. Gydymo kursas- 1-1,5 mėnesio.
Oksiferiskorbonas gerina gleivinės epitelio regeneraciją. Jo leidžiama į raumenis kasdien 1 flakono turinys (0,03 g ištirpinama 3 ml fiziologinio tirpalo). Gydymo kursas- 15-20 injekcijų. Gydymo kursai kartojami 2-3 kartus per metus.
Vitamino U skiriama po 1/2-1 tabletę (0,025-0,05 g) 4 kartus per dieną po valgio. Gydymo trukmė- 1-1,5 mėn. Jei vaikas nealergiškas, galima duoti medaus, ištirpyto kambario temperatūros piene ar vandenyje.
Lėtinis gastritas (gastroduodenitas, duodenitas), kai yra padidėję skrandžio sulčių sekrecija bei rūgštingumas, gydomas panašiai kaip opaligė (žr. Opaligė). Jei būna spazmų, skiriama antispazminių preparatų, cerukalio. Sergančiam lėtiniu gastritu vaikui nereikia iš karto skirti daug vaistų (užtenka 3-4 vaistų). Polipragmatizmas gali būti žalingas.
Svarbu skirti fizioterapines priemones (kontaktinę šilumą, elektroforezę su novokainu ir kt.) ir nuo pat pirmųjų susirgimo dienų – gydomosios mankštos kompleksus.
Dispanserizacija. Svarbiausias profilaktikos uždavinys – nustatyti ir šalinti visus rizikos faktorius, galinčius sukelti lėtinį gastritą, duodenitą. Vaikams reikia sudaryti tinkamą mitybos ir dienos režimą, sanuoti dantis, laiku gydyti antihelmintiniais preparatais. Didesnis dėmesys kreipiamas į vaikus, kurių šeimoje yra sergančiųjų lėtinėmis virškinimo trakto ligomis.
Rekomenduotina polietapinė reabilitacijos sistema: stacionaras-sanatorija-vaikų poliklinika-sanatorinė pionierių stovykla.
Vaikų sanatorijoje sudaromos visos sąlygos, kad vaikai ilgiau būtų gryname ore, ilgiau miegotų naktį ir dieną. Tinkamas darbo ir poilsio režimas, dieta, kurortinė aplinka teigiamai veikia vaiko emocijas. Skiriami mineraliniai vandenys, purvo ir mineralinės vonios, parafino aplikacijos, elektroforezė su novokainu ir kitais vaistais. Jei yra indikacijų, gydoma vaistais.
Trečiajame reabilitacijos etape poliklinikoje vaiką dispanserizuoja apylinkės pediatras. Siūloma grupinė dispanserizacijos sistema (žr. p. 60). Kad nebūtų recidyvų, gydymo kursai skiriami 2-3 kartus per metus. Rekomenduotina juos atlikti stacionare (planinė hospitalizacija). Gydymo kursui 5-7 dienoms skiriamas lovos režimas, lb dieta, vėliau – dviem savaitėms 1 dieta laipsniškai pereinant prie 5 dietos.
Vaikams duodama daugiau vitaminų. Skiriama gydomoji mankšta, fizioterapines procedūros, mineraliniai vandenys. Jei yra indikacijų, gydoma vaistais (antacidais, reparantais).