Ūminis pankreatitas

Sergant ūminiu pankreatitu, vystosi kasos autolizė, nekrozė, hemoraginiai ir uždegiminiai vyksmai. Kartais daugiau vyrauja autolizė, kartais — inflamacija, tačiau nėra pagrindo išskirti kasos nekrozę ir ūminį pankreatitą kaip du nozologinius vienetus, nes visais atvejais būna tiek pirminis, autolitinis, tiek ir antrinis, inflamacinis, procesai. Šios dvi ūminės kasos patologijos formos skiriasi tik kiekybiniais, o ne kokybiniais pakitimais. Esant labai ūmiai autolizei, kasos sultys virškina ne vien kasos audinius, bet ir ten patekusią infekciją.

Patologinė anatomija. Iš pradžių būna difuzinė arba židininė kasos edema, kiek vėliau —-jos nekrozė. Nekrozės židiniai nešvarūs, tamsiai pilki, kartais — gelsvai žalsvi. Nekrozė gali pažeisti tiek kasos parenchimą, tiek ir jos riebalinį audinį; atskirais atvejais gali vyrauti tai vienas, tai kitas procesas. Autolizės apimtuose audiniuose aptinkamos enziminio kraujagyslių pakenkimo sukeltos židininės arba difuzinės hemoragijos. Greta autolizės vystosi jos sukeltas reaktyvinis uždegimas, kuris, patekus autoinfekcijai, įgauna infekcinį pobūdį. Atskirais atvejais gali susidaryti pūliniai židiniai, išsivystyti pūlinis pankreatitas ar net kasos abscesas. Kasos sulčių aktyvacijos, ypač jų susitvenkimo, atvejais nemažas jų kiekis patenka į kraują ir tokiu būdu pažeidžia įvairius organus, sukelia intoksikaciją, temperatūrą. Ligoniui gyjant, lieka didesnė ar mažesnė parenchimos atrofija, surandėjimai ir pseudocistos.

Etiologija ir patogenezė. Liga vystosi dėl kasos suvirškinimo. Esant labai audringai eigai, vyrauja kasos nekrozė; kiek lėtesnio proceso atvejais būna uždegimas, kurį iš pradžių sukelia enziminis audinių pakenkimas, o vėliau — ir į pakenkimo židinius patekusi autoinfekcija. Kartais, vystantis procesui ir nesant reikiamo atsparumo infekcijai, susidaro pūliniai židiniai.

Sveikų asmenų kasos sultys aktyvuojasi dvylikapirštėje žarnoje ir dėl to negali pakenkti kasai. Autolizės sąlygomis kasos sulčių aktyvacijos klausimas nėra pakankamai išaiškintas. Eksperimentais įrodyta, kad švirkščiant tulžies į kasos latakus, galima sukelti pankreatitą. Galima manyti, kad retrogradinis tulžies patekimas į kasos latakus gali skatinti kasos autolizę. Negalima pamiršti, jog hepatopankreatinės ampulės sfinkteris nėra toks tobulas organas, kad jo funkcijos sutrikimo atvejais galėtų neleisti dvylikapirštės žarnos turiniui su enterokinaze ir infekcija patekti į ampulę ir kasos latakus. Sutrikus hepatopankreatoduodeninės sistemos funkcijai, susidaro visos sąlygos patekti enterokinazei į kasą. Šį procesą gali skatinti dėl spazmų padidėjęs slėgis dvylikapirštėje žarnoje, hepatopankreatinės ampulės sfinkterio disfunkcija, sutrikęs tulžies ir kasos latakų tonusas, padidėjęs slėgis tulžies latakuose. Šiuos funkcinius sutrikimus gali sukelti vien tulžies latakų ir virškinimo trakto diskinezija. Savo ruožtu hepatopankreatoduodeninės sistemos funkcinius sutrikimus skatina tulžies akmenligė, cholangitas, cholecistitas, opinė liga ir kiti virškinimo organų pakitimai. Kai kurie autoriai autolizę aiškina ne tiek tripsino, kiek kitų enzimų, ypač elastozės-elastomu-koproteinozės komplekso, poveikiu. Mes negalime paneigti keleto enzimų dalyvavimo, susivirškinant kasai, bet iš esmės visais atvejais vystosi toks pat autoenzimoagresijos procesas.

Literatūros duomenimis, 60—90% sergančiųjų pankreatitu negaluoja dėl cholecistopatijos. Neretai pankreatitas prasideda kartu su akmenligės priepuoliu ar ūminiu cholecistitu (cholecistopankreatitas). Dažniausiai tais atvejais esti bendras tulžies bei kasos galinis latakas, ir, dėl spazmų ar įstrigusio akmens užsidarius hepatopankreatinės ampulės sfinkteriui, tulžies latakų turinys patenka į kasą. Hepatopankreatoduodeninės sistemos veiklos sutrikimą gali sukelti persivalgymas, alkoholis, netinkamas maistas ar padidėjęs jautrumas kai kuriems maisto produktams.

Klinika. Ligos vystymosi greitis ir simptomų gausumus priklauso nuo autolizės išplitimo. Kraštutinėms formoms priklauso, iš vienos pusės, nežymi autolizė, pasižyminti nedideliais kasos dirginimo reiškiniais, kurie greit praeina, iš kitos — greita kasos nekrozė, per keletą valandų pasibaigianti ligonio mirtimi. Ligonis skundžiasi skausmu, vidurių išpūtimu, vėmimu, silpnumu, kartais žaksėjimu. Didžiulis rėžiantis ir deginantis skausmas prasideda viršutinėje pilvo dalyje, vėliau apima visą pilvą, iradijuoja į kairiąją krūtinės pusę ir inkstų sritį. Ligonis vemia gelsva mase, kartais su krauju. Kraujuoti gali iš skrandžio, kai padidėjęs kraujo fermentų kiekis pažeidžia kapiliarus, arba iš kasos pro didįjį spenelį. Kartais viduriai užkietėja, kartais esti viduriavimas. Temperatūra iš pradžių būna subfebrili; aukšta temperatūra esti, kai smarkus procesas, išsivysto pūliniai, pneumonija ir kitos komplikacijos.

Ligonio oda išbalusi, neretai cianotinė. Liežuvis sausas; kartais, kai susirgimas susijęs su tulžies pūslės ar latakų patologija, būna gelta. Pilvas išpūstas dėl meteorizmo ir žarnyno atonijos. Jo raumenys kiek įtempti, palpuojant jis skausmingas, ypač aukščiau bambos. Atskirais atvejais vystosi ascitas. Pilvo ertmės skystis gali būti serozinis arba hemoraginis; paprastai jame būna kasos fermentų.

Padidėjus kasos fermentų aktyvumui, pažeidžiama daugelis organų. Dėl miokardo, vainikinių arterijų pakenkimo, elektrolitų apykaitos sutrikimo ir hemoragijos židinių širdyje pasikeičia elektrokardiograma. Gali išsivystyti židininė pneumonija arba kairiosios pusės eksudacinis pleuritas. Maždaug pusei ligonių pažeidžiami inkstai, būna hipertonija, proteinurija, cilindrurija, anurija ir azotemija. Šlapime padidėja amilazės aktyvumas, kartais pasitaiko gliukozurija. Tiriant kraują, nustatoma pagreitėjęs eritrocitų nusėdimas ir leukocitozė. Neretai padaugėja bilirubino, kartais — ir cukraus kraujyje. Būdingas kasos proteolitinių fermentų aktyvumo padidėjimas. Amilazės ir lipazės aktyvumas gali pakilti 20 ir daugiau kartų.

Ligos eiga priklauso nuo autolizės išplitimo. Labai sunkiais atvejais ligonis dėl kasos nekrozės ir kitų organų susi virškinimo gali mirti per keletą valandų ar per vieną kitą dieną. Ligoniai gali mirti nuo šoko, demineralizacijos, dehidratacijos ar refleksinių sutrikimų. Lengvesniais atvejais po pirmųjų audringų reiškinių procesas palaipsniui aprimsta, skausmas mažėja, vėmimas nesikartoja, gerėja apetitas, ir ligonis per keletą savaičių pasveiksta. Kartais būna ligos recidyvai, išsivysto kasos abscesai, peritonitas ir kitos komplikacijos. Pasitaiko lengvų formų, kuriomis sergant net ligos pradžioje nesti sunkių reiškinių; jos praeina per keletą ar keliolika dienų, nepalikdamos jokių pėdsakų. Ligoniui pasveikus, neretai lieka palinkimas sirgti pakartotinai. Sunkiais atvejais pasveikus lieka pseudocistos, kasos sklerozė ir dalinės atrofijos reiškiniai; kartais liga pažeidžia saleles, dėl to išsivysto cukraligė.

Diagnozė. Susirgus sunkia pankreatito forma, būna aliarmuojantys reiškiniai pilvo srityje. Daugeliu panašių simptomų pasireiškia ūminis cholecistitas, opaligė perforacijos metu, apendicitas, žarnų nepraeinamumas, pilvo kraujagyslių trombozė, diafragmos išvarža, apsinuodijimas švinu, tabetinė krizė, blužnies infarktas ir enterovirusiniai susirgimai, kuriems būdinga aukšta temperatūra, pilvo skausmas ir vėmimas. Diagnozę padeda nustatyti šlapimo ir kraujo tyrimai, kasos fermentų aktyvumo padidėjimas. Dažniausiai labai padidėja šlapimo ir kraujo amiiazės aktyvumas. Jis pakyla jau pirmomis valandomis ir pasiekia 1000 ir daugiau vienetų. Atskirais atvejais gali tik nežymiai padidėti kraujo amiiazės aktyvumas. Vertingi yra kraujo lipazės ir proteolitinių fermentų tyrimai; jų aktyvumas dažniausiai pakyla.

Diferencijuojant nemažą reikšmę turi pankreatitui būdingas viršutinės pilvo dalies skausmas, iradijuojantis daugiau į kairiąją pusę, vėmimas, kairiosios pusės pleuritas ir ypač angliavandenių apykaitos sutrikimas. Viršutinės pilvo dalies skausmą gali sukelti kasos infarktas. Apie šią komplikaciją reikia pagalvoti, esant aterosklerozei ir sunkiai hipertoninės ligos formai. Tačiau kasos infarktą sunku atskirti nuo ūminio pankreatito.

Gydymas. Pirmąsias 4—5 dienas būtina visiškai badauti, skysčių (fiziologinio tirpalo, 5% gliukozės tirpalo, plazmos) pateikiama tik parenteriniu būdu. Valgant padidėja vėmimas ir fermentų išskyrimas. Esant sunkiam vėmimui, pro nosį į skrandį įstumiamas zondas, pro kurį ištraukiamas skrandžio turinys; naudinga abipusė paranefrinė novokaininė blokada. Ligonio būklei gerėjant, leidžiama pradėti valgyti tik lengvą angliavandeninį maistą (kisieliai, vaisių sultys). Jį gerai toleruojant, pereinama prie pieno, kiaušinio baltymo, vėliau —- neriebios žuvies, baltos mėsos ir t. t. Pasveikę asmenys ilgą laiką turi laikytis dietos, valgyti po nedaug, per dieną sunaudoti ne daugiau kaip 50 g riebalų. Šoko atveju skiriamos visos galimos prieššokinės priemonės. Skausmui sumažinti duodama atropino, papaverino ar kitų spazmolitikų. Morfinas gali būti panaudotas tik būtinais atvejais. Didelę reikšmę turi kova su infekcija, todėl nuo pirmųjų dienų skiriami antibiotikai.

Nepadedant konservatyvioms priemonėms, indikuojama chirurginė intervencija. Ji ypač būtina, išsivysčius kasos abscesui, peritonitui, cholecistopankreatitui, ypač esant geltai, pabrinkiminei ligos formai pereinant į hemoraginę nekrozę.

Profilaktika. Didžiulę reikšmę turi gydymas visų tų ligų, kurios skatina pankreatito vystymąsi. Čia psiklauso diskinezija, cholecistitas, tulžies akmenligė, opaligė ir kai kurie kiti virškinimo organų pakitimai. Sergant ligomis, kurios gali komplikuotis pankreatitu, reikia vengti persivalgymo, laikytis reikiamos dietos, nevartoti alkoholio.