Difterija

DIFTERIJA

Etiologija. Difterijos sukėlėjas vadinamas Corynebacterium diphteriae. Būna toksigeninės ir netoksigeninės bakterijų formos. Ligą sukelia tik toksigeninės formos. Bakterijos yra atsparios išdžiūvimui, žemai temperatūrai.

Epidemiologija. Per pastaruosius du dešimtmečius Tarybų Sąjungoje ir daugelyje kitų šalių difterija serga pavieniai asmenys; tai pasiekta skiepijimu. Užsikrėsti difterija galima nuo ligonio, rekonvalescento, per apkrėstus daiktus ir ypač pavojingi yra sveiki bakterijų nešiotojai. Difterija persirgus, lieka imunitetas. Kai esti pakankamas antitoksinis imunitetas, bakterijų nešiotojai nesuserga.

Patogenezė. Bakterijos dauginasi gleivinėje ir pažeidžia epitelį. Iš fibrino, nekrozuotų ląstelių, leukocitų ir bakterijų susidaro plėvės. Difterinis toksinas plinta per kraują ir pažeidžia centrinę, periferinę bei vegetacinę nervų sistemas, taip pat širdį, kraujagysles, inkstus, antinksčius.

Klinika. Difterijos inkubacinis periodas trunka 2-5 dienas. Skiriama žiočių, nosies, gerklų, trachėjos, bronchų, akių, lytinių organų ir odos difterija. Dažniausiai pasitaiko žiočių difterija. Ji prasideda karščiavimu, apetito stoka, ryklės skausmais ryjant. Tonzilės esti paraudusios, paburkusios, ant jų plėvės išsidėsčiusios salelėmis arba apgaubia visą tonzilę. Padidėja pažandžių limfmazgiai. Žiočių difterijai plintant, plėvės gali susidaryti ant gomurio lankų, liežuvėlio, ryklės gleivinės.

Pavojingiausia yra toksinė žiočių difterija. Tuomet žiotys labai ryškiai pakinta. Be to, toksinei difterijai būdinga paburkęs kaklo poodis. Paburkimas gali plisti žemyn iki raktikaulių ir net krūtų spenelių, o plisdamas į viršų, gali pasiekti skruostus. Iš burnos sklinda nemalonus kvapas. Balsas pasidaro nosinis. Gali atsirasti hemoraginis odos išbėrimas, kraujuoti iš gleivinės. Sergant toksine difterija, jau pirmosiomis dienomis nukenčia kraujotaka: pagreitėja pulsas, krinta arterinis kraujospūdis, paduslėja širdies tonai, padidėja kepenys. Toksinė difterija gali pasireikšti jau ligos pradžioje arba atsirasti, jei lokalizuota žiočių difterija negydoma. Sergant nosies difterija, procesas prasideda vienoje pusėje. Nosies gleivinė paburksta, iš nosies išsiskiria pūlingas, kraujingas sekretas, dėl to panosėje atsiranda šašai. Ant nosies pertvaros ar šnervių būna difterinių plėvių arba opų.

Difterinis krupas dabar pasitaiko retai. Dažniausiai jis atsiranda, kai, negydant žiočių, nosies difterijos, procesas pereina į gerklas, trachėją ir bronchus. Tačiau gali būti ir pirminis difterinis krupas. Jis prasideda karščiavimu, balso prikimimu, sausu lojančiu kosuliu, vėliau išryškėja inspiracinis stridoras, afonija. Laiku nesuteikus pagalbos, ligonis gali mirti nuo asfiksijos. Paspaudus liežuvį mentele, kartais pavyksta pamatyti plėves antgerklyje, o tiesiogiai laringoskopuojant,- ant balso stygų.

Kitų formų difterija dabar pasitaiko labai retai. Pievinis konjunktyvitas dažniau būna adenovirusinės kilmės.

Komplikacijos. Žiočių difterijos komplikacijos – miokarditas, poliradikuloneuritas, nefritas – dažniausiai būna sergant toksine difterija, bet gali pasitaikyti ir pasireiškus išplitusioms bei lokalizuotoms formoms, jei ligoniai negydomi. Būna vėlyvas miokarditas, kuris išryškėja ketvirtą-aštuntą ligos savaitę, ypač ligoniui anksti atsikėlus. Susidarius širdyje trombams, gali įvykti embolija, dažniausiai smegenų kraujagyslių, rečiau – klubinės arterijos, inkstų kraujagyslių. Poliradikuloneuritas būdingas sunkioms ligos formoms ir kai gydymas esti pavėluotas. Sergant sunkia žiočių difterija, minkštojo gomurio parezė gali atsirasti trečią- penktą ligos dieną. Sunkesnės yra vėlyvosios parezės, pasireiškiančios vėliausiai ketvirtą ligos savaitę. Parezės būna vangios. Jos prasideda nuo liežuvinio ryklės nervo (n. glossopharyngeus), paskui paralyžiuojamas akies judinamasis nervas (n. oculomotorus)-tai pasireiškia akomodacijos sutrikimu, voko ptoze. Jei paliečiamas n. abducens, atsiranda diplopija ir žvairumas. Vėliau paralyžiuojamos galūnės. Sunkiai sergant, būna kaklo ir liemens raumenų parezės. Būklė dar pablogėja, jei paralyžiuojami gerklų, ryklės, tarpšonkauliniai ir diafragmos raumenys. Toksinis nefritas pasireiškia proteinurija ir cilindrurija, pabrinkimų nebūna. Difterinis krupas dažniausiai komplikuojasi plaučių uždegimu. Difterijos diagnozę patvirtina bakteriologinis tyrimas: nosiaryklės sekreto bei plėvių bakterioskopija ir pasėlis. Diagnozė patvirtinama tik tada, kai išauga toksigeninės formos.

Diferencinė diagnostika. Lokalizuotą tonzilių difterija reikia diferencijuoti nuo kitos etiologijos tonzilito. Sergant difterija, plėvės būna storesnės ir standesnės, mėginant jas nuimti, kraujuoja. Kartais difterija palaikoma infekcinė mononukleozė. Ja sergant, būna stipriau padidėję periferiniai limfmazgiai, be to, esti padidėjusi blužnis, kraujyje vyrauja mononuklearai.

Toksinę žiočių difterija reikia diferencijuoti nuo peritonzilinio pūlinio, kuris dažniausiai esti vienoje pusėje, bet kaklo oda būna nepaburkusi, ligonis sunkiai išsižioja. Kaklas gali patinti sergantiesiems pūliniu mediastinitu. Atskirti padeda krutinės ląstos rentgeno nuotrauka.

Toksinę žiočių difteriją tenka diferencijuoti ir nuo kiaulytės, ypač jei pažeidžiamos pažandinės, paliežuvinės ir seilių liaukos, tačiau, apžiūrėjus žiotis, sergantiesiems kiaulyte nebūna membraninės anginos. Sergant opiniu stomatitu, procesas gali apimti ir tonziles. Tačiau opų (aftų) bus ir ant liežuvio bei dantenų.

Nosies difteriją reikia diferencijuoti nuo įgimto sifilio, nosies svetimkūnių, o difterinj krupą – nuo virusinių krupų, svetimkūnių. Dabar gana dažnai būna virusinis krupas, o difterinis krupas – retenybė. Virusinis krupas prasideda staigiau, nebūna afonijos, balsas tik prikimsta.

Gydymas. Ligonį būtinai reikia hospitalizuoti ir suteikti jam visišką fizinę ir psichinę ramybę 2-4 savaitėms. Visos difterijos formos gydomos antidifteriniu, antitoksiniu serumu. Arklių antitoksinis serumas toksinus gali neutralizuoti cirkuliuojančius intersticiume, bet jis yra neefektyvus, kai toksinai įsiskverbia į ląsteles. Taigi serumą reikia suleisti kuo anksčiau. Nepagrįstai serumo leisti nereikia, nes gresia anafilaksinis šokas. Norint išvengti anafilaksinio šoko, serumas leidžiamas dalimis. Iš pradžių po oda suleidžiama 0,1 ml serumo, po 20 min. (jei nėra reakcijos) – 0,5 ml į raumenis, dar po 30 min.- visas likęs serumas. Serumo dozė nustatoma pagal ligos sunkumą, ligos dieną ir ligonio kūno masę. Gydant nosies, lokalizuotą žiočių difteriją, krupą, suleidžiama 10 000-20 000 AV antidifterinio serumo. Sergantiesiems toksine difteriją serumo leidžiama 2-3 dienas iš eilės: pirmą dieną – 40 000-60 000 AV, iš viso – 150 000 AV. Serumo nebeleidžiama sumažėjus toksikozei, praėjus odos ir žiočių paburkimui, nykstant plėvėms. Sergantiesiems toksine difteriją pirmą dieną pusė serumo suleidžiama į veną (leidžiama 30-60 min. su fiziologiniu tirpalu, praskiedžiama 1 :20).

Difterijos bakterijas veikia penicilinas ir eritromicinas. Be to, gydymas antibiotikais veikia ir kokinę infekciją. Vien antibiotikais difterijos gydyti negalima. Iki 5 metų vaikams skiriama prolonguoto penicilino 300 000 W į raumenis kas 12 vai. 3 dienas, paskui – po 125 000 VV per os kas 6 vai. 4 dienas. Vyresniems vaikams prolonguoto penicilino skiriama 600 000 VV į raumenis kas 12 vai. 3 dienas, paskui -po 250 000 W kas 6 val. 4 dienas. Kristalinio penicilino skiriama po 50 000 VV/kg per parą kas 4 vai. į veną. Eritromicino dozė -20-40 mg/kg per parą 7-10 dienų.

Kad nesutriktų hemodinamika, pirmąsias 2-5 dienas į veną reikia lašinti plazmos, kraujo, gliukozės, kortizono. Kapiliarų laidumui sumažinti skiriama vitaminai C ir P. Sergant toksine difteriją, eksudaciją gali sumažinti prednizolonas. Širdies ir kraujagyslių sistemos veiklai gerinti tinka kokarboksilazė, mezatonas. jei yra kapiliarų nepakankamumas,- strichninas. Atsiradus širdies nepakankamumui, leidžiama strofantino, skiriama digitalio preparatų, diuretikų. Sergantiesiems krupu reikia duoti pakankamai skysčių, drėkinti patalpas, siurbti sekretą, duoti deguonies. Tinka inhaliacijos su sodos tirpalu, raminamieji vaistai, kortikosteroidai. Jei gresia asfiksija, ligonis intubuojamas.

Slaugant difteriją sergantį ligonį, reikia tikrinti kraujospūdį, pulsą, kvėpavimą, transaminazės kiekį kraujo serume (daugėja sergantiesiems miokarditu), daryti elektrokardiogramą. Jei yra trombocitopenija su kraujavimu, rekomenduojama perpilti trombocitų mases.

Parezės pamažu praeina. Mėginama gydyti dibazoliu (0,002- 0,004 g kartą per parą); kursas – 20 dienų. Ūmei fazei praėjus, daromas masažas, gydomoji mankšta, diatermija. Kai yra diafragmos parezė, reikia išsiurbti susikaupusius skreplius, kvėpavime palaikyti specialiu aparatu.

Profilaktika. Buvusieji kontakte su ligoniu tiriami, ar nėra bakterijų nešiotojai. Vaikai, buvę kontakte su ligoniu, negali lankyti vaikų įstaigų, kol nebus gauti 2 neigiami pasėlių atsakymai (pasėliai daromi kas 2 dienos). Labai glaudžiai su ligoniu bendravusiems neskiepytiems vaikams leidžiama penicilino 300 000-■ 600 000 W į raumenis per parą 7 dienas arba skiriama eritromicino 40 mg/kg per parą (dozė dalijama j 4 dalis) 10 dienų. Buvusiems su ligoniu kontakte ir bakterijų nešiotojams antitoksinis serumas neefektyvus. Ar įgytas imunitetas, nustatoma Siko testu. Neturintieji imuniteto skiepijami arba revakcinuojami. Bakterijų nešiotojai gydomi eritromicinu po 20 mg/kg 7 dienas, galima suleisti vieną kartą prolonguoto penicilino: iki 5 metų vaikams – 600 000 VV į raumenis, vyresniems kaip 5 metų – 1 200 000 VV. Nutraukus gydymą, po 24-48 vai. daromi pasėliai. Labai svarbi yra specifinė profilaktika. Skiepijami asocijuota (AKDS) vakcina nuo 3 mėn. kūdikiai į raumenis po 0,5 ml 3 kartus 30-40 dienų intervalais. Revakcinuojama nuo skiepijimo praėjus 1,5-2 metams 0,5 ml vakcina vieną kartą. Antrą kartą revakcinuojami 6 metų, trečią- 11 metų vaikai 0,5 ml ADSM anatoksinu (nuo difterijos ir stabligės) vieną kartą.