Hipertirozė

Hipertirozė dar vadinama tirotoksikoze, difuzine toksine struma, Bazedovo liga. Vaikams ji pasitaiko rečiau negu hipotirozė. Mergaitės serga dažniau (net 5-7 kartus) negu berniukai. Hipertirozė atsiranda dėl skydliaukės hormonų gamybos pertekliaus.

Etiologija ir patogenezė. Dėl hipertirozės etiologijos nėra vieningos nuomonės. Manoma, kad hipertirozės priežastis gali būti vaikų infekcinės ligos, lėtinis tonzilitas (jo paūmėjimai). Literatūroje nurodoma psichinių ir fizinių traumų, persikaitinimo prieš saulę, tėvų alkoholizmo įtaka. Daugumai mergaičių hipertirozė pasireiškia prepubertetiniu ir pubertetiniu periodu (11-15 metų). Matyt, sutrinka vidinės sekrecijos liaukų tarpusavio sąveikos koreliacija. Negalima paneigti paveldimo polinkio sirgti hipertirozė. Anksčiau buvo manyta, kad skydliaukės hiperfunkcija prasideda dėl TTH hiperprodukcijos hipofizėje. Tačiau, tiriant TTH kiekį kraujyje hipertirozės atveju, paaiškėjo, kad dažnai jo yra nepadaugėję, o normalus arba net sumažėjęs kiekis. Sergančiųjų hipertirozė kraujyje (plazmoje) nustatytas patologinis imunoglobulinas, nuo kurio jūrų kiaulytėms ilgam suaktyvėja skydliaukė. Toks atipinis tirostimuliuojantis aktyvumas buvo pavadintas „ilgai veikiančiu skydliaukės stimuliatoriumi“ („long acting thyroid stimulator“-LATS). Tirotropinis hormonas (TTH) maksimaliai pradeda veikti po 2, o LATS – po 8-16 valandų. LATS pereina pro placentą. Veikimo mechanizmas ne visai aiškus, bet LATS stimu^ liuoja nesuvaldomą skydliaukės hormonų hiperprodukciją. Tai vienas iš antitiroidinių antikūnų, o jo antigenas, manoma, yra vadinamasis skydliaukės depresorius.

Klinika. Suaugusiems žmonėms hipertirozė dažna endokrininė liga, dažniau pasitaiko tik cukrinis diabetas. Jeigu moteris suserga būdama nėščia ar iki nėštumo, LATS gali pereiti į vaisių. Naujagimiui nustatoma struma, egzoftalmas, jis būna neramus, blogai auga. Kai LATS naujagimio kraujyje suyra (irimo pusperiodis – 2-3 sav.), būklė pagerėja per 2 mėn. Hipertirozė susergama retai. Jeigu ligos eiga labai sunki ir struma suspaudžia trachėją, pasireiškia asfiksija, ligonį reikia operuoti. Kai ligos eiga esti lengva, skiriama nespecifinės raminamosios priemonės, rečiau – tirostatikai.

Vyresniems vaikams, kol išryškėja klasikinis ligos vaizdas, dažnai būna ilgas periodas, kai somatinių pažeidimo simptomų dar nėra, o psichikos pasikeitimai sudaro daug rūpesčių namie ir mokykloje. Vaiko neramumas, negalėjimas susikaupti atsiliepia pažangumui. Būdinga greitas nuotaikos kitimas bei nuovargis, dirglumas, polinkis į agresyvumą, verksmingumą. Kartais liga pasireiškia labai greitai. Padidėja skydliaukė, atsiranda egzoftalmas, tachikardija, rankų tremoras. Dažnai pakyla kraujospūdis. Apetitas būna geras, bet, nepaisant to, ligoniai liesėja. Tachikardija išlieka ir miegant.

Ligonių oda būna drėgna, jie linkę prakaituoti (difuzinis prakaitavimas). Sutrumpėja Achilo sausgyslės reflekso laikas. Ligoniai nepakelia karščio. Būdingi vadinamieji akių simptomai. Pastaraisiais metais egzoftalmo priežastimi laikomas naujas, dar neidentifikuotas, hormoninės kilmės faktorius. Be egzoftalmo, būna ir kitų akių simptomų: Stelvago – retas ir nepilnas mirkčiojimas; Rozenbacho – užmerktų vokų drebėjimas; Jelineko – rusva vokų pigmentacija; Enroto – viršutinių vokų patinimas; Delrimplio – platus akių plyšys; Brauno – juokiantis nesusiaurėja akių plyšys; Zofrua – žiūrint į viršų, kakta nesusiraukšlėja; Mebiuso – sutrikusi akių konvergencija; Grefės – lėtai kreipiant žvilgsnį žemyn, viršutinis vokas atsilieka; Grifito – įdėmiai žiūrint, apatinis vokas atsilieka.

Sergant difuzine toksine struma, neretai sutrinka angliavandenių apykaita, kai galbūt dėl kasos insuliarinio aparato ir kepenų funkcijos pažeidimo atsiranda hiperglikemija, GTT – hiperglikeminis. Be laikinos hiperglikemijos ir glikozurijos, gali pasireikšti ir tikrasis cukrinis diabetas. Tokių vaikų skeletas auga sparčiai, pagreitėja kaulėjimas, dantų dygimas ir kaita (2-5 metais anksčiau negu sveikų vaikų). Vėliau, prieš laiką sukalkėjus epifizėms, vaikas nustoja augti.

Hipertirozės diagnoze padeda nustatyti tai, kad sujungto su baltymais jodo kraujyje padaugėja daugiau kaip 1575 nmol/1 (20 xg°/q). Taip pat padaugėja trijodtironino ir tiroksino. Kartais padaugėja tik trijodtironino – izoliuota trijodtironinė hipertirozė (T3 daugiau kaip 2 ng/ml). Pagreitėja radioaktyvaus jodo kaupimasis skydliaukėje ir pagrindinė medžiagų apykaita.

Diferencinė diagnostika. Hipertirozę reikia diferencijuoti nuo paauglių vegetacinių disfunkcijų. Tokie vaikai mėgsta šilumą, jų oda būna šalta ir drėgna, išryškėja akrocianozė; visa tai nebūdinga hipertirozei. Tachikardija miegant praeina, o sergantiesiems hipertirozė – nepraeina.

Hipertirozę „reikia diferencijuoti ir nuo reumato, lėtinio dekompensuoto tonzilito, diencefalito, navikų. Diferenciacijai padeda aprašytų simptomų nustatymas, hormonų tyrimai.

Gydymo tikslas – atstatyti eutiroidinę būklę. Dabar praktiškai nebevartojama jodo preparatų, dijodtirozino. Gydoma tirostatikais, slopinančiais skydliaukės hormonų sintezę. Tarybų Sąjungoje vaikams gydyti plačiausiai vartojamas imidazolo darinys merkazolilis, nes yra efektyvus ir mažiau sukelia pašalinių reiškinių. Ligoniai gydomi didelėmis jo dozėmis tol, kol išnyksta hipertirozės simptomai. Paskui preparato dozė pamažu mažinama iki minimalios palaikomosios, kuri garantuoja eutiroidinę būklę. Gydymas* trunka apie 2 metus, paskui galima jį atsargiai nutraukti.

Lengvai ir vidutinio sunkumo hipertirozei gydyti siūloma pradinė merkazolilio dozė-10-20 mg, sunkiai – 30-40 mg per parą. Likvidavus hipertirozės (tirotoksikozės) reiškinius (dažniausiai po 2-5 sav.), merkazolilio dozė mažinama kas 5-7 dienos po 5-10 mg parenkant minimalią palaikomąją (paprastai 5- 2,5 mg per dieną ar net kas antra diena) dozę. Pasiekus eutiroidinę būklę, strumai sumažinti skiriami nedidelėmis dozėmis tiroidiniai preparatai (kraujyje sumažina TTH). Pašalinis merkazolilio veikimas – toksinis poveikis kaulų čiulpams (leukopenija, granulocitopenija, agranulocitozė), rečiau – alerginės reakcijos. Todėl 1-2 kartus per savaitę ligoniui tikrinamas periferinis kraujas. Jei reikia, skiriami leukopoezės stimuliatoriai (leukogenas, pentoksilis), prednizolonas.

Jeigu kraujo pakitimai kartojasi, gydymą šiuo preparatu reikia nutraukti. Į gydymo kompleksą įjungiami p adrenoblokatoriai (obzidanas, anaprilinas), nes jie veikia periferinį T4, T3 metabolizmą, taip pat raminamieji (bromo preparatai, valerijonas), jei reikia,- antihistamininiai preparatai (pipolfenas, suprastinąs).

Jeigu, gydant 2-3 metus, negaunama gerų rezultatų, o esti sunki hipertirozė (tirotoksikozė), skydliaukės adenoma, indikuotinas chirurginis gydymas – subtotalinė subfascinė skydliaukės rezekcija.